ОСОБЕННОСТИ РЕКОНСТРУКЦИИ ДЕФЕКТОВ ОРОФАРИНГЕАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ ЛОКАЛЬНЫМИ ШЕЙНЫМИ ЛОСКУТАМИ

УДК 616.31/.321/.317.2-006.6-089.844

М.Р. Хусаинов, М.Л. Килунова

ГБУЗ СО «Свердловский областной онкологический диспансер», г. Екатеринбург

Хусаинов Марат Равильевич ― кандидат медицинских наук, заведующий отделением опухолевой патологии головы и шеи ГБУЗ СО «Свердловский областной онкологический диспансер»

620036, г. Екатеринбург, ул. Соболева, д. 29, тел. (343) 356-15-48, e-mail: marathus@mail.ru

Реферат

В проспективном исследовании представлены данные за 2010-2017 гг., с использованием реконструктивно-пластического компонента при комбинированных операциях по поводу злокачественных опухолей глотки, полости рта, верхней челюсти, нижней челюсти, нижней губы. С целью оценки непосредственных и ближайших результатов лечения больных злокачественными опухолями головы и шеи при проведении операций со сквозными дефектами и одномоментной пластикой дефектов различными видами кожно-мышечных лоскутов в проанализированы данные 165 пациентов.

За этот период одномоментная пластика дефектов инфрахиоидным и субментальным кожно-мышечным лоскутами произведена 116 пациентам. Все больные с I-IV стадиями рака дна полости рта, языка, ротоглотки, гортаноглотки, верхней челюсти или с рецидивом рака дна полости рта и языка после неэффективной лучевой или химиолучевой терапии. Дизайн исследования ― случай-контроль. Проведен анализ непосредственных результатов лечения больных и особенности реконструкции с применением инфрахиоидного и субментального кожно-мышечного лоскутов. Послеоперационные осложнения составили 2,6%. Послеоперационная смертность ― 0,9%.

Ключевые слова: рак дна полости, рак языка, рак ротоглотки, рак гортаноглотки, рак верхней челюсти, инфрахиоидный кожно-мышечный лоскут, субментальный кожно-мышечный лоскут.

Введение

Злокачественные новообразования головы и шеи составляют 5% от всех впервые диагностируемых ежегодно в мире злокачественных новообразований [11]. Почти в 90% всех злокачественных новообразований полости рта представляют собой плоскоклеточный рак, возникающий на слизистой оболочке полости рта и поражающий чаще всего язык и дно полости рта [14-16]. Данная локализация является визуально-обозримой, но из-за недостаточной онкологической настороженности населения, у более 60% пациентов уже при первом посещении врача диагностируется местно-распространенная форма заболевания [2, 17].

Рак слизистой оболочки полости рта и глотки характеризуется агрессивным течением с высокой частотой неблагоприятного прогноза. Одним из основных методов лечения рака полости рта и глотки в начальных стадиях заболевания является операция. При местно-распространенных процессах, хирургическое лечение занимает ведущее положение. Он же используется при неэффективной лучевой и химиолучевой терапии, как хирургия спасения (salvage surgery).

Радикальное удаление опухоли слизистой оболочки полости рта и ротогортаноглотки является одним из самых сложных методов в хирургическом лечении опухолей головы и шеи, т.к. сопровождается образованием обширных дефектов, и требует реконструкции дефекта. При этом используется одномоментная пластика дефекта с применением локальных лоскутов с магистральным типом кровообращения, дистанционных лоскутов с магистральным типом кровообращения, свободных реваскуляризированных лоскутов.

Из локальных лоскутов с магистральным типом кровообращения наиболее эффективными являются инфрахиоидный (The infrahyoid musculocutaneous flap ― IHMCF) и субментальный (The submental island flap ― SMIF) [1-3, 5, 6]. Последние широко применяется для реконструкции слизистой щеки, дна полости рта, языка, н/губы, мягких тканей, является альтернативой по отношению к свободным реваскуляризированным лоскутам при небольших дефектах оромаксиллярной области [1].

Субментальный артериальный лоскут приобрел популярность с момента его введения в 1993 году [4]. При реконструкции дефектов при опухолях головы и шеи, он обладает многими преимуществами лучевого лоскута (достаточно тонкий, мобильный, может применяться для закрытия больших дефектов). Широко используется для закрытия дефектов полости рта и внешних дефектов лица. При реконструкции внешних лицевых дефектов, он больше подходит по цвету, чем любые другие лоскуты, более удаленные от головы и шеи. Несмотря на то, что он может использоваться как свободный реваскуляризированный лоскут (free tissue transfer), он наиболее часто используется как лоскут на питающей ножке (as a pedicled flap). Некоторые авторы его любят за безопасность, надежность и простоту выделения [1-3, 5, 6].

При классической технике, субментальный лоскут выделяется на подъязычно-подбородочной мышце (mylohyoid muscle). В этой области имеется множество сосудистых ветвей, которые отходят от лоскута, и требуют коагуляции или перевязки. Но может быть и единственная артерия, которая и будет питать лоскут [8, 9].

По данным исследований Bhaya M.H., для хирургов, владеющих микрососудистой техникой, выделение лоскута не представляет труда [7].

Инфрахиоидный кожно-мышечный лоскут приобрел популярность с момента его описания в 1986 году Wang et al. и названным инфрахиоидным лоскутом [10]. При реконструкции дефектов при опухолях головы и шеи, он обладает многими преимуществами лучевого лоскута (достаточно тонкий, мобильный, может применяться для закрытия больших дефектов). Широко используется как самостоятельный лоскут реконструкции незначительных дефектов полости рта и в комбинации с другими лоскутами при обширных дефектах полости рта и глотки. При реконструкции внешних дефектов, он больше подходит по цвету, чем любые другие лоскуты, более удаленные от головы и шеи.

Инфрахиоидный лоскут используется как лоскут на питающей ножке (as a pedicled flap). Очень прост в выделении и дальнейшем его применении. Сокращает время проводимой операции, если одномоментно проводится операция на лимфопутях шеи. Использование лоскута не влияет на повышение послеоперационной летальности. Некоторые авторы его любят за безопасность, надежность и простоту выделения [11, 12].

При классической технике, инфрахиоидный лоскут выделяется на грудинно-подъязычной и грудинно-щитовидной мышцах (sternohyoid and sternothyroid muscles). В этой области имеется множество сосудистых ветвей, которые отходят от лоскута, и требуют коагуляции или перевязки. При этом питающей ножкой является верхняя щитовидная артерия и вена [10, 11].

По данным большинства исследователей, для хирургов, владеющих микрососудистой техникой, выделение лоскута не представляет труда и является альтернативой свободным реваскуляризированным лоскутам при небольших дефектах оро-максиллярной области [11-13].

Цель исследования ― оценка непосредственных результатов лечения больных раком головы и шеи при проведении комбинированных операций и одномоментной пластикой дефектов субментальным и инфрахиоидным лоскутами.

Особенности реконструкции дефектов орофарингеальной области после комбинированных операций локальными шейными лоскутами.

Материал и методы исследования

Дизайн исследования ― случай-контроль. В исследование включено 116 больных с злокачественными новообразованиями дна полости рта, языка, ротоглотки, гортаноглотки, верхней челюсти, нижней челюсти.

Критериями отбора больных были гистологическое подтверждение диагноза, I-IV стадия рака слизистой оболочки дна полости рта, языка, ротоглотки, гортаноглотки, верхней челюсти или рецидив рака слизистой дна полости рта, языка, ротоглотки после неэффективной лучевой или химиолучевой терапии. Определение стадии процесса включало в себя клинический осмотр, непрямую ларингоскопию, ультразвуковое исследование шейных лимфоузлов. При необходимости уточнения распространенности опухолевого процесса проводилась рентгенография костей лицевого скелета, КТ органов полости рта и глотки. При наличии метастазов в шейном лимфатическом коллекторе, проводилось цитологическое подтверждение диагноза. Радикализм произведенной операции подтверждался гистологическим исследованием краев удаленных препаратов.

Результаты и обсуждение

Объем операции определялся распространенностью опухолевого процесса: комбинированная резекция дна полости рта и языка; резекция дна полости рта с резекцией альвеолярного отростка; комбинированная резекция дна полости рта и языка с резекцией альвеолярного отростка; комбинированная резекция дна полости рта и языка с сегментарной резекцией нижней челюсти; комбинированная резекция дна полости рта с гемимандибулэктомией; комбинированная резекция корня языка, дна полости рта, боковой стенки ротоглотки; комбинированная резекция ротогортаноглотки; резекция верхней челюсти; субтотальная резекция языка, дна полости рта; резекция гортаноглотки; резекция слизистой оболочки щеки, ретромалярной области; горизонтальная резекция гортани и корня языка; гемирезекция языка; резекция ротоглотки; удаление опухоли подбородочной области. Объем хирургического вмешательства представлен в таблице 1.

Все операции носили характер комбинированных, с резекцией нескольких анатомических структур, и удаление опухолей завершалось образованием сквозных дефектов полости рта, ротоглотки, гортаноглотки и шеи. У одного больного, после комбинированной резекции верхней челюсти, операция завершилась образованием сквозного дефекта с верхнечелюстной пазухой, что требовало одномоментной реконструкции дефекта. У двух больных, после резекции кожи и мягких тканей подбородочной области, операция завершилась образованием обширного дефекта мягких тканей нижней трети лица, при котором возникла необходимость пластического замещения удаленных тканей.

Первично-хирургическое лечение при злокачественных новообразованиях получили 69 больных с I-IV стадиями заболевания. Они составили основную часть больных (59,5%). Впоследствии, часть этих больных получила послеоперационную лучевую или химиолучевую терапию в зависимости от группы риска. Пациенты после неэффективной лучевой или химиолучевой терапии составили незначительную часть больных, и хирургическое вмешательство являлось методом спасения (salvage surgery) ― 15 (12,9%). Распределение больных в зависимости от методов лечения больных со злокачественными опухолями орофарингомаксилляронй области представлены в таблице 2.

Как правило, эти больные были с II-IV стадиями заболевания ― 93,1%. Распределение больных в зависимости от стадии заболевания представлено в таблице 3.

Одиннадцати больным (10%) проведено первично-хирургическое лечение при других злокачественных новообразованиях. У 6-ти больных (6%) была выявлен цистаденоидный рак полости рта, исходящий из малых слюнных желез, и у трех больных (3%) ― мягкотканная саркома полости рта. Распределение больных в зависимости от гистологического варианта опухоли представлено в таблице 4.

Учитывая высокую частоту метастазирования в шейные лимфоузлы, большинству больным (81,0%) одномоментно выполнялась операция на шейном лимфатическом коллекторе (селективная шейная лимфодиссекция, модифицированная шейная лимфодиссекция, радикальная шейная лимфодиссекция, 2-сторонняя шейная лимфодиссекция) в зависимости от наличия или отсутствия метастазов в шейных лимфоузлах. Характеристика больных в зависимости от вида шейной лимфодиссекции при комбинированных операциях представлена в таблице 5.

У 84 больных (89,4%) выполнены селективная или модифицированная шейная лимфодиссекция. Селективная лимфодиссекция выполнялась при отсутствии клинически значимых лмфоузлах, т.к. при дообследовании шейного лимфоколлектора, данных за метастазы в шейных лимфоузлах выявлено не было. Модифицированная лимфодиссекция выполнялась при отсутствии прорастания метастазов с кивательную мышцу, внутреннюю яремную вену. Радикальная шейная лимфодиссекция выполнена 5 больным (5,3%), у которых были выявлены метастазы в шейных лимфоузлах с экстракапсулярной инвазией в кивательную мышцу и внутреннюю яремную вену. У 5 (5,3%) больных после проведения селективной шейной лимфодиссекции, при плановом гистоисследовании выявлены метастазы в шейных лимфоузлах, которые при дообследовании перед операцией не определялись. Двусторонние лимфодиссекции проведены 5 больным (5,3%) в связи с наличием метастазов в шейные л/узлы с 2-х сторон

В подавляющем большинстве случаев при раке орофарингомаксиллярной зоны встречается плоскоклеточный рак, различной степени дифференцировки (90%). В большинстве случаев встречался высокодифференцированный рак ― 68 больных (64,8%). Морфологические варианты плоскоклеточного рака орофарингомаксиллярной зоны представлены в таблице 6.

Таблица 1. Виды комбинированных операций по поводу рака орофарингомаксиллярной зоны

Операция	Количество	%
Комбинированная резекция дна полости рта, языка с резекцией альвеолярного отростка	85	73,3
Резекция корня языка, задних отделов полости рта, боковой стенки ротоглотки	9	7,8
Резекция дна полости рта и языка с сегментарной или половинной резекцией нижней челюсти	9	7,8
Резекция ротогортаноглотки, гортани	5	4,3
Комбинированная резекция верхней челюсти	6	5,1
Комбинированная резекция нижней губы, угла рта, щеки, подбородочной области	2	1,7
Всего	116	100%

Таблица 2. Методы лечения больных со злокачественными опухолями орофарингомаксилляроной области

Первично-хирургическое лечение

Комбинированное лечение

Хирургическое лечение после неэффективной химио-лучевой терапии

Количество

59,5

27,6

12,9

Таблица 3. Распределение пациентов по стадиям заболевания

Стадия заболевания	Абсолютное количество	%
I	8	6,9
II	32	27,6
III	40	34,5
IV	36	31,0

Таблица 4. Гистологические варианты злокачественных опухолей орофарингомаксиллярной зоны

Вид злокачественной опухоли	Абсолютное количество	%
Плоскоклеточный	105	90
Аденокистозный	6	6
Мягкотканная саркома	3	3
Остеогенная саркома	1	1
Цистаденокарцинома	1	1
Всего	116	100

Таблица 5. Объем лимфодиссекции при расширенных комбинированных операциях по поводу рака орофарингомаксиллярной зоны c одномоментной реконструкцией дефекта инфрахиоидным или субментальным лоскутами (n=116)

Объем лимфодиссекции	Абсолютное число	%
Селективная	57	60,7
Модифицированная	27	28,7
Радикальная	5	5,3
Двусторонняя	5	5,3
Всего	94	100

Таблица 6. Дифференцировка опухолей при плоскоклеточном раке орофарингомаксиллярной зоны

Плоскоклеточный рак	Абсолютное количество	%
Высокодифференцированный	68	64,8
Умереннодифференцированный	25	23,8
Низкодифференцированный	12	11,4
Всего	105	100

После удаления опухоли слизистой дна полости рта, языка, ротоглотки, гортаноглотки, верхней челюсти, нижней челюсти и операции на шейном лимфоколлекторе, больным одномоментно выполнялась реконструкция сквозного дефекта субментальным и инфрахиоидным лоскутами.

Интраоперационных и послеоперационных осложнений при выделении и применении субментального лоскута не было. Не наблюдалось образование свищей. У всех больных сохранена речевая и разделительная функция. У одного больного удалось ликвидировать сквозной дефект между полостью рта и гайморовой пазухой.

Послеоперационные осложнения при использовании инфрахиоидного лоскута возникли у 3-х больных (2,6%): деэпителизация дермы. В течение месяца, наблюдалась реэпителизация с полным сохранением целостности полости рта. Не наблюдалось образование свищей. У всех больных сохранена речевая и разделительная функция.

Послеоперационная летальность составила 0,9%. Больной умер от нарастания печеночной недостаточности, как исхода гепатита С.

Особенности реконструкции дефектов

Для реконструкции дефектов орофарингеальной зоны, основополагающим моментом является подъем лоскута. Техника подъема субментального и инфрахиоидного лоскутов хорошо описана у авторов. С целью обеспечения наименьшей травмы при подъеме лоскута и снижения процента неудач и осложнений в интра- и ближайшем послеоперационном периоде, необходимо принять несколько мер.

Для наглядности использованы рисунки из статьи Deganello A. & oth. [11].

Не укреплять лоскут.

1. Нет необходимости в подшивании подкожной мышцы к претрахеальным мышцам при инфрахиидном лоскуте и к мышцам диафрагмы дна полости рта при субментальном лоскуте. Это может привести к сжатию лоскута по периферии и ухудшению питания лоскута за счет сжатия перфорантов.

При выделении инфрахиоидного лоскута, необходимо пересечь лопаточно подъязычную мышцу над внутренней яремной веной, а переднее брюшко двубрюшной мышцы над подъязычной костью. Через них проходят перфоранты.

Все вены над инфрахиоидным лоскут пересекаются. Сохраняется только питающая ножка (верхний щитовиный пучок).
При мобилизации субментального лоскута, лицевые сосуды мобилизуются сверху или с противоположной стороны от субментальных сосудов, чтобы избежать травмы питающей ножки.

Средние и крупные сосуды на лоскутах перевязывать, чтобы избежать спазма сосудов, что может привести к нарушению питания лоскута.
По возможности, сохранять только питающую ножку лоскута. При этом, питающие сосуды не должны быть перетянуты, так как это может привести к нарушению питания лоскута.

Выводы

При реконструкции дефектов при опухолях головы и шеи, субментальный и инфрахиоидный лоскуты обладают многими преимуществами лучевого лоскута (достаточно тонкие, мобильные, могут применяться для закрытия больших дефектов). Их можно широко использовать для закрытия дефектов полости рта и внешних дефектов лица. При реконструкции внешних лицевых дефектов, они больше подходят по цвету, чем любые другие лоскуты, более удаленные от головы и шеи.

В нашем исследовании, субментальный и инфрахиодный лоскуты использовались на сосудистой ножке во всех случаях, т.к. длина сосудистой ножки являлась достаточной для реконструкции дефекта, несмотря на то, что субментальный лоскут можно использовать как свободный реваскуляризированный лоскут.

Субментальный и инфрахиоидный лоскуты являются безопасными, надежными, простыми при выделении и реконструкции дефекта.

При соблюдении особенностей подъема локальных лоскутов с магистральным типом кровоообращения, реконструкция различных дефектов орофарингеальной области значительно упрощается, снижается процент послеоперационных осложнений.

Литература

Jiang B., Fang M., Jiang S.Q., et al. The application of submental island flap in head and neck surgery // Shanghai Kou Qiang Yi Xue. ― 2000, Dec. ― 9 (4). ― P. 194-6.
Faltaous A.A., Yetman R.J. The submental artery flap; an anatomic study // Plastic and Reconstructive Surgery. ― 1996, Jan. ― 97 (1). ― P. 56-60.
Urjeet A. Patel, Stephen W. Bayles, Richard E. Hayden The Submental Flap: A Modified Technique for Resident Training // The Laryngoscope. ― 2007, Jan. ― 117.
Martin D., Pascal J.F., Baudet J., et al. The submental island flap: a new donor site. Anatomy and clinical applications as a free or pedicled flap // Plast. Reconstr. Surg. ― 1993. ― 92. ― P. 867-873.
Merten S.L., Jiang R.P., Caminer D. The submental artery island flap for head and neck reconstruction // A N Z J. Surg. ― 2002. ―72. ― P. 121-124.
Vural E., Suen J.Y. The submental island flap in head and neck reconstruction // Head Neck. ― 2000. ― 22. ― P. 572-578.
Bhaya M.H., Har-El G. Resident training in head and neck flap reconstruction in U.S. academic otolaryngology programmes // J. Laryngol. Otol. ― 2001. ― 115. ― P. 119-121.
Kim J.T., Kim S.K., Koshima I., Moriguchi T. An anatomic study and clinical applications of the reversed submental perforator-based island flap // Plast. Reconstr. Surg. ― 2002. ― 109. ― P. 2204-2210.
Whetzel T.P., Mathes S.J. Arterial anatomy of the face: an analysis of the vascular territories and perforating cutaneous vessels // Plast. Reconstr. Surg. ― 1992. ― 89. ― P. 591-605.
Wang H.S., Shen J.W., Wang J.D., Tian A.L. The infrahyoid myocutaneus flap for reconstruction after resection of head and neck cancer // Cancer. ― 1986. ― 57 (3). ― P. 663-8.
Deganello A., Masciocco V., Dolivet G., et al. Infrahyoid fascio-myocutaneous flap as an alternative to free radial forearm flap in head and neck reconstruction // Head Neck. ― 2007. ― №29. ― P. 285-291.
Deganello A., Gitti G., Parrinello G., et al. Infrahyoid flap reconstruction of oral cavity and oropharyngeal defects in elderly patients with severe general comorbidities // Head Neck. ― 2012. ― 34. ― P. 1299-305.
Deganello A., Gitti G., Parrinello G., et al. Cost analysis in oral cavity and oropharyngeal reconstructions with microvascular and pedicled flaps // ACTA Otorhinolaryngologica Italic. ― 2013. ― 33. ― P. 380-387.
Magrin J., Kowalski L.P., Santo G.E., et al. Infrahyoid myocutaneous flap in head and neck reconstruction // Head Neck. ― 1993. ― Nov-Dec. ― 15 (6). ― P. 522-5.
Rojananin S., Suphaphongs N., Ballantyne A.J. The infrahyoid musculocutaneous flap in head and neck reconstruction // American Journal of Surgery. ― 1991. ― Oct. ― P. 162 (4). ― P. 400-3.
Mouthuy B., Schootfs M., Calteux N., et al. Myocutaneous flaps of the pectoralis major. Anatomy, technic and clinical applications // Acta Chirurgica Belgica. ― 1984. ― Sep-Oct. ― 84 (5). ― P. 283-92.
Evans G.R., Schusterman M.A., Kroll S.S., et al. The radial forearm free flap for head and neck reconstruction: review // American Journal of Surgery. ― 1994. ― Nov. ― 168 (5). ― P. 446-50.