НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОРГАНОСБЕРЕГАЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЛЕГКОГО

УДК 616.24-006.6-089.197.6

А.А. Киршин¹, В.М. Напольских²

БУЗ Удмуртской Республики «Республиканский клинический онкологический диспансер им. С.Г. Примушко» МЗ Удмуртской Республики, г. Ижевск
ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Ижевск

Киршин Александр Александрович ― заведующий хирургическим отделением №1, врач-онколог БУЗ Удмуртской Республики «Республиканский клинический онкологический диспансер им. С.Г. Примушко» МЗ Удмуртской Республики

426009, г. Ижевск, ул. Ленина, д. 102, тел. +7-912-467-52-79, e-mail: kirshinalex80@mail.ru

Реферат

Цель ― изучить онкологическую целесообразность применения сосудистых технологий в органосберегающем лечении рака легкого.

Материал и методы. С 2009 по 2016 гг. при немелкоклеточном раке легкого выполнено 92 последовательных лобэктомии с резекцией и реконструкцией легочной артерии. Мужчин было 69 (75%), женщин ― 23 (25%), средний возраст составил 57,8±6,7 лет.

Результаты. Интраоперационных осложнений и летальных исходов не было. Послеоперационные осложнения возникли в 23 случаях (25%). Зарегистрировано 3 (3,3%) летальных исхода (30-суточная летальность). Наблюдаемая одногодичная выживаемость больных I-III стадиями рака легкого после ангиопластической лобэктомии составила 96,7%, 3-х летняя ― 65,1%, 5-ти летняя ― 36,6%, медиана выживаемости ― 53,1 месяца. Безрецидивная выживаемость при I-III стадиях рака легкого составила: одногодичная ― 89,9%, трехлетняя ― 65,3%, пятилетняя ― 48,8%. Медиана безрецидивной выживаемости составила 49,8 месяца.

Заключение. Ангиопластическая лобэктомия является не только технически выполнимой и безопасной процедурой, но и обеспечивает обнадеживающие отдаленные результаты. Это подтверждает наше мнение о целесообразности выполнения этой процедуры при немелкоклеточном раке легкого.

Ключевые слова: рак легкого, резекция легочной артерии, лобэктомия, органосберегающая хирургия.

Введение

Распространенность онкопатологии в мире продолжает неуклонно возрастать, приобретая в XXI веке характер неинфекционной эпидемии (заболеваемость 14.1 миллионов человек), унося ежегодно 8.2 миллионов жизней [1]. Значительную долю как среди заболевших, так и среди умерших составляет рак легкого (1 млн 800 тысяч случаев ежегодно или 13% от всей онкопатологии и 1 млн 600 тысяч человек или 19.4% соответственно) [1]. В РФ в 2015 году зарегистрировано 60351 новых случаев рака легкого (41,22 случаев на 100 тысяч населения, удельный вес патологии 10,2%). В структуре смертности рак легкого занимает лидирующую первую позицию (51280 случаев, 35,03 на 100 тысяч населения, удельный вес 17,3%), как в общей популяции, так и по гендерному признаку [2]. Несмотря на развитие современных методов диагностики заболевания, порядка 75% пациентов выявляется в продвинутых (III и IV) стадиях опухоли, что значительно затрудняет процесс лечения [3, 4]. Хирургия рака легкого зачастую сопряжена с выполнением калечащих операций в объеме пульмонэктомии [5]. Полное удаление легкого не всегда обеспечивает приемлемый функциональный и онкологический результат [6]. Компромиссным вариантом органосберегающего лечения является лобэктомия с удалением и последующей реконструкцией пораженных опухолью сосудов и бронхов [7]. Зарубежные исследования по проблематике немногочисленны [8-11], а отечественные работы носят характер единичных публикаций [12, 13]. Изучение онкологической целесообразности применения сосудистых технологий в органосберегающем лечении рака легкого явилось целью нашего исследования.

Материал и методы

С 2009 по 2016 гг. в Бюджетном учреждении здравоохранения «Республиканский клинический онкологический диспансер им. С.Г. Примушко» Министерства здравоохранения Удмуртской республики, на базе хирургического отделения №4 (торакоабдоминальное) выполнено 92 последовательных лобэктомии с резекцией и реконструкцией легочной артерии. Предоперационное обследование включало: сбор анамнестических данных, рентгенографию органов грудной клетки, компьютерную томографию органов грудной клетки, фибробронхоскопию с биопсией, морфологическое исследование биоптатов, МРТ головного мозга (по показаниям), УЗИ/КТ органов брюшной полости, остеосцинтиграфию костей скелета (по показаниям), спирографию, эхокардиографию. Пациенты с верифицированным N2-позитивным статусом (по данным КТ либо стадирующей торакоскопии) получали неоадъювантную химиотерапию. Хирургическое лечение проводилось по унифицированной методике в различных вариантах ангиопластических лобэктомий. Пациенты с N2-позитивным статусом, а также часть пациентов с N1-позитивным статусом, которые были выявлены после операции получали адъювантную терапию. Диспансерное наблюдение включало проведение компьютерной томографии органов грудной клетки 1 раз в 6 месяцев. Статистическая обработка полученных данных проводилась методами описательной, параметрической и непараметрической статистики (критерии Фишера, Пирсона, Манна ― Уитни) на персональном компьютере с помощью программы «Statistica 10.0» StatSoft USA. Расчет выживаемости проводили актуариальным методом по Каплан ― Майеру.

Результаты и их обсуждение

В объеме ангиопластической лобэктомии (АПЛ) оперированы 92 пациента с диагнозом немелкоклеточный рака легкого, из них 69 мужчин (75%) и 23 женщины (25%), средний возраст составил 57,8±6,7 лет. Большую часть пациентов (2/3), перенесших операции с реконструктивным сосудистым компонентом, составили больные в возрасте 50-59 и 60-69 лет. Каждая возрастная группа были представлена 31 наблюдением (33,7%). В возрастной группе 19-39 лет было 4 пациента (4,3%), 40-49 лет ― 15 больных (16,3%). Старше 70 лет оперировано 12 пациентов (13,0%). Наиболее частыми факторами коморбидности были ХОБЛ (42 пациента, 45,7%), гипертоническая болезнь (38 пациентов, 41,3%), ишемическая болезнь сердца (32 пациента, 34,8%), варикозная болезнь нижних конечностей (16 пациентов, 17,4%), нарушение ритма сердца (12 пациентов, 13%), сахарный диабет (8 пациентов, 8,7%), облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей (4 пациента, 4,4%), ОНМК (4 пациента, 4,4%), хронические заболевания почек (3 пациента, 3,3%), ВИЧ-инфекция (1 пациент, 1,1%). По клинико-анатомической форме центральный рак встретился в 53 случаях (57,6%), периферический рак установлен в 15 случаях (16,3%), периферический рак с централизацией выявлен у 24 больных (26,1%). При этом 80% всех АПЛ было выполнено при локализации опухоли в верхних долях легких (60,9% слева и 19,6% справа соответственно), реже встретилось поражение нижних долей (слева ― 9,8%, справа 5,4% соответственно) и средней доли справа (4,3%). Позитивный N2 статус до операции был установлен у 12 пациентов (75% от общего числа пациентов с pN2+). Из них позитивный N2 статус был установлен только по данным КТ в 4-х случаях, 8 больным первым этапом перенесли стадирующую диагностическую торакоскопию с биопсией медиастинальных лимфоузлов. В плане комбинированного лечения данные пациенты перенесли 3 курса платинобазирующейся химиотерапии, с последующим выполнением операции в сроки 4-5 недель. Пациенты с прогрессированием N2 на фоне проведения неоадъювантной химиотерапии в исследование не включались. При правосторонней локализации опухоли выполнено 27 ангиопластических лобэктомий в 9 вариантах, при левосторонней локализации опухоли выполнено 65 ангиопластических лобэктомий в 6 вариантах. Выполнено 47 краевых резекций легочной артерии с ушиванием дефекта вдоль либо поперек оси сосуда, 11 окончатых резекций легочной артерии с пластикой заплатой (аутоперикард, легочная вена удаляемой доли), 29 циркулярных резекций легочной артерии с формированием прямого анастомоза и 5 циркулярных резекций легочной артерии с использованием сосудистой вставки (политетрафторэтиленовый протез, фрагмент левой плечеголовной вены, легочная вена удаляемой доли). Комбинированные ангиопластические лобэктомии выполнены в 77,2% случаев. Преобладали бронхопластические вмешательства ― 45 операций (48,9%). По морфологической структуре преобладал плоскоклеточный рак (63 пациента, 68,5%). Аденокарцинома легких встретилась в 21 случае (22,8%). Прочие морфологические формы (базалоидный, крупноклеточный, аденокистозный и железисто-плоскоклеточный рак) были представлены единичными случаями. По критерию Т пациенты распределились следующим образом: pT1a выявлена в 3 случаях (3,3%), pT1b ― 5 (5,4%), pT2a ― 18 (19,6%), рТ2b ― 32 (34,8%), рТ3 ― 28 (30,4%), рТ4 ― 6 (6,5%) случаев. Все пациенты в ходе операции получили системную ипсилатеральную лимфодиссекцию. В каждом случае было исследовано не менее 6 лимфоузлов средостения. Случаи по N-статусу распределились следующим образом: рN0 ― в 44 (47,8%) случаев, рN1 ― 32 (34,8%), рN2 ― 16 (17,4%) случаев. При этом Ia стадия составила 4 случая (4,3%), Ib стадия ― 6 (6,5%), IIa стадия ― 26 (28,3%), IIb стадия ― 34 (37%), IIIа стадия ― 22 (23,9) случая.

Интраоперационных осложнений и летальных исходов не было. Послеоперационные осложнения возникли в 23 случаях (25%) (табл. 1).

Таблица 1. Послеоперационные осложнения

Внутриплевральное кровотечение	2 (2,2)
Свернувшийся гемоторакс	2 (2,2)
Хилоторакс	1 (1,1)
Несостоятельность швов анастомоза/культи бронха	3 (3,2)
Эмпиема плевры без свища	1 (1,1)
Остаточная плевральная полость	2 (2,2)
Длительное воздухотечение	3 (3,2)
Ателектаз	1 (1,1)
Пневмония	2 (2,2)
Нарушение ритма	2 (2,2)
Острое нарушение мозгового кровообращения	1 (1,1)
Острый инфаркт миокарда	1 (1,1)
ТЭЛА	1 (1,1)
Парез возвратного нерва	1 (1,1)
Всего	23 (25%)

Послеоперационные осложнения, связанные с сосудистым компонентом, встретились в двух случаях (2,2%): кровотечение из зоны сосудистого анастомоза и послеоперационная пневмония.

Зарегистрировано 3 (3,3%) летальных исхода (30-суточная летальность): острый инфаркт миокарда, ТЭЛА, микронесостоятельность бронхиального анастомоза с последующим аррозионным кровотечением из легочной артерии.

Наблюдаемая одногодичная выживаемость больных I-III стадиями рака легкого после ангиопластической лобэктомии составила 96,7%, 3-х летняя ― 65,1%, 5-ти летняя ― 36,6%, медиана выживаемости ― 53,1 месяца (рис. 1).

Рис. 1. Общая выживаемость при I-III стадии после ангиопластической лобэктомии

При анализе безрецидивной выживаемости в обеих группах было исследовано распределение пациентов с прогрессированием опухолевого процесса (табл. 2).

Таблица 2. Распределение пациентов с прогрессированием опухоли

Вид опухолевой прогрессии		n=92
Рецидив	Локальный	2 (2,2%)
Рецидив	Регионарный	4 (4,4%)
Метастазирование	Лимфогенное (в т.ч. контрлатеральное средостение и надключичные зоны)	12 (13%)
Метастазирование	Висцеральное	19 (20,7%)
Всего		37 (40,2%)

Основную часть пациентов с прогрессированием опухолевого процесса составили больные с отдаленными висцеральными метастазами ― 19 случаев (20,7%). Локальный рецидив, под которым мы подразумеваем появление опухолевого узла в пределах тканей оперированного гемиторакса (оставшаяся ткань легкого, культя бронха, грудная стенка, зона резекции и пластики сосуда) возник у двух пациентов (ткань оставшегося легкого ― 2,2%). Регионарный рецидив (ткани средостения на стороне поражения) зарегистрирован у 4 пациентов (4,4%) У всех пациентов исходно был позитивный N2-статус. Метастазирование в лимфоузлы контралатерального средостения и надключичные лимфоузлы возникло в 12 случаях (13%).

Безрецидивная выживаемость при I-III стадиях рака легкого после ангиопластической лобэктомии составила: одногодичная ― 89,9%, трехлетняя ― 65,3%, пятилетняя ― 48,8%. Медиана безрецидивной выживаемости составила 49,8 месяца (рис. 2).

Рис. 2. Безрецидивная выживаемость при I-III стадии после ангиопластической лобэктомии

Заключение

Впервые бронхиальную резекцию выполнил Alisson P.R. в 1952 году [14]. Первая резекция и реконструкция легочной артерии была выполнена несколько позже, в 1967, Gundersen A.E. [15]. Эра хирургии рака легкого началась с пульмонэктомии, и длительное время показанием к ее выполнению была прямая инвазия легочной артерии и/или вовлечение главного бронха. Однако пульмонэктомия в сравнении с лобэктомией имеет худшие показатели частоты послеоперационных осложнений и летальности. В последние два десятилетия реконструктивные операции на легочной артерии позволяют достичь как R0 резекции, так и сохранения функционирующей легочной паренхимы [10]. Вместе с тем, только одно исследование приводит данные десятилетней выживаемости и дает информацию о безрецидивном периоде [16]. Целесообразность выполнения ангиопластических вмешательств с точки зрения безопасности и радикальности рассматривается в ряде метаанализов [17]. Послеоперационная летальность при выполнении васкулярных/бронховаскулярных лобэктомий составляет 3,3%, осложнения ― 32,4% и 5-летняя выживаемость ― 38,7%. Эти результаты идентичны данным другого исследования [18] которые свидетельствуют о статистической значимости в лучших результатах пятилетней выживаемости пациентов перенесших реконструктивные лобэктомии, в сравнении с больными, перенесшими пульмонэктомии. В зависимости от определения понятия локорегионарный рецидив его частота колеблется от 4,5% до 32,6% , составляя в среднем 16,1% [17]. Пятилетняя безрецидивная выживаемость при выполнении ангиопластических лобэктомий составляет 45 % [16].

В нашем исследовании были получены приемлемые показатели числа осложнений (23; 25%), летальных исходов (3; 3,3%), пятилетней общей (36,6%) и безрецидивной (48,8%) выживаемости после выполненных ангиопластических лобэктомий. Кроме того, не было зарегистрировано ни одного локального рецидива опухоли, связанного с зоной реконструкции легочной артерии. В целом, ангиопластическая лобэктомия является не только технически выполнимой и безопасной процедурой, но и обеспечивает обнадеживающие отдаленные результаты. Это подтверждает наше мнение о целесообразности выполнения процедуры при немелкоклеточном раке легкого.

Литература

1. IARC Biennial Report 2012-2013 (International Agency for Research on Cancer) Lyon, France. ― 2013. ― P. 7-14.

2. Злокачественные новообразования в России в 2015 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. Каприна А.Д., Старинского В.В., Петровой Г.В. ― М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2017. ― 250 с.

3. Knight S.B., Crosbie P.A., Balata H., et al. Progress and prospects of early detection in lung cancer // Open Biol. ― 2017. ― Vol. 7 (9). ― P. 170070.

4. Walters S., Maringe C., Coleman M.P., et al. ICBP Module 1 Working Group. Lung cancer survival and stage at diagnosis in Australia, Canada, Denmark, Norway, Sweden and the UK: a population-based study, 2004-2007 // Thorax. ― 2013. ― Vol. 68 (6). ― P. 551-64.

5. Kim A.W., Boffa D.J., Wang Z., Detterbeck F.C. An analysis, systematic review, and meta-analysis of the perioperative mortality after neoadjuvant therapy and pneumonectomy for non-small cell lung cancer // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. ― 2012. ― Vol. 143 (1). ― P. 55-63.

6. Albain K.S., Swann R.S., Rusch V.W., et al. Radiotherapy plus chemotherapy with or without surgical resection for stage III non-small-cell lung cancer: a phase III randomised controlled trial // Lancet. ― 2009. ― Vol. 374 (9687). ― P. 379- 86.

7. Rendina E.A., De Giacomo T., Venuta F., et al. Lung conservation techniques: bronchial sleeve resection and reconstruction of the pulmonary artery // Semin Surg. Oncol. ― 2000. ― Vol. 18 (2). ― P. 165-72.

8. Kojima F., Yamamoto K., Matsuoka K., et al. Factors affecting survival after lobectomy with pulmonary artery resection for primary lung cancer // European Journal of Cardio-thoracic Surgery. ― 2011. ― Vol. 40. ― P. 13-20.

9. Lausberg H.F., Graeter T.P., Tscholl D., et al. Bronchovascular versus bronchial sleeve resection for central lung tumors // Ann. Thorac. Surg. ― 2005. ― Vol. 79. ― P. 1147-52.

10. Ma Q., Liu D., Guo Y., et al. Surgical techniques and results of the pulmonary artery reconstruction for patients with central non-small cell lung cancer // J. Cardiothorac. Surg. ― 2013. ― Vol. 8. ― P. 219.

11. Rendina E.A., Venuta F., De Giacomo T. Sleeve resection and prosthetic reconstruction of the pulmonary artery for lung cancer // Ann. Thorac. Surg. ― 1999. ― Vol. 68. ― P. 995-1001.

― 2015. ― Т. 19, №3. ― С. 114-117.

13. Миллер С.В., Волков М.Ю., Родионов Е.О., и др. Опыт ангиопластических операции при немелкоклеточном раке легкого // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. ― 2016. ― №6 (ч. 2). ― С. 263-269.

14. Allison P.R. Course of thoracic surgery in Groningen. Quoted by Jones P.H. Lobectomy and bronchial anastomosis in the surgery of bronchial carcinoma // Ann. R. Coll Surg. Engl. ― 1959. ― Vol. 25. ― P. 20-38.

15. Gundersen A.E. Segmental resection of the pulmonary artery during left upper lobectomy // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. ― 1967. ― Vol. 54. ― P. 582-5.

16. Venuta F., Ciccone A.M., Anile M., et al. Reconstruction of the pulmonary artery for lung cancer: Long term results // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. ― 2009. ― P. 1185-1191.

17. Ma Z., Dong A., Fan J., Cheng H. Does sleeve lobectomy concomitant with or without pulmonary artery reconstruction (double sleeve) have favorable results for non-small cell lung cancer compared with pneumonectomy? A meta-analysis // Eur. J. Cardiothorac. Surg. ― 2007. ― Vol. 32. ― P. 20-8.

18. Deslauriers J., Grégoire J., Jacques L.F., et al. Sleeve lobectomy versus pneumonectomy for lung cancer: a comparative analysis of survival and sites or recurrences // Ann. Thorac. Surg. ― 2004. ― Vol. 77 (4). ― P. 1152-6.