ã Н.В. Канищева, О.В.. Железин, И.Г. Терентьев, Д.В. Скамницкий, К.Н. Денисенко, Т.В. Румянцева, 2018
УДК 618.1-006.04-08-039.73
Н.В. Канищева1, О.В. Железин1, И.Г. Терентьев2, Д.В. Скамницкий1, Т.В. Румянцева2, К.Н. Денисенко1
1ГБУЗ НО «Нижегородский областной клинический онкологический диспансер», г. Нижний Новгород
2ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» МЗ РФ, г. Нижний Новгород
Канищева Надежда Викторовна ― заведующая отделением радиологии ГБУЗ НО «Нижегородский областной клинический онкологический диспансер»
603163, г. Нижний Новгород, ул. Родионова, д. 190, тел. +7-951-902-46-40, e-mail: n.kanischeva@yandex.ru
Реферат. Проведение брахитерапии у онкогинекологических больных при соблюдении современных временных и дозных стандартов повышает результативность лечения: увеличение общей выживаемости и безрецидивного периода.
Ключевые слова: брахитерапия, рак шейки матки, рак тела матки.
В структуре ГБУЗ НО «Нижегородский областной онкологический диспансер» развернуто 3 радиологических отделения на 110, 60 и 25 коек, радиологическая служба диспансера имеет на вооружении с 2013 года 3 аппарата MultiSource HDR (источник Со60) и 1 аппарат GammaMed (источник Ir192). За 4 года работы на новом оборудовании всего было пролечено больных с раком шейки матки (РШМ) 790 женщин, с раком тела матки (РТМ) ― 725 женщины.
Преимущественно были пациентки с 1 стадией заболевания РШМ 269 человек, РТМ ― 335 женщин. Со второй стадией заболевания 263 больных РШМ, 231 ― РТМ, третьей стадией заболевания в отделении было пролечено 253 женщины с РШМ и 168 ― с РТМ, также проводились паллиативные курсы брахитерапии у больных с 4 стадией заболевания: РШМ у 5 пациенток и у 9 больных РТМ. Такое распределение по стадиям в группе пролеченных больных обусловлено стандартами лечения злокачественных новообразований этих локализаций.
Распределение по возрасту наглядно отражает патогенетические и этиологические аспекты развития данной патологии. В возрасте до 40 лет в отделение было госпитализировано 192 пациентки с РШМ и 36 с РТМ, в возрастной группе 40-59 лет было 378 и 276 пациенток соответственно, после 60 лет ― 220 больных РШМ и 412 женщины с РТМ.
Применяемые методики лучевой терапии РШМ
- Послеоперационная лучевая терапия проводится у женщин начиная с IB1 стадии, при этом оцениваются риски прогрессирования по клиническим рекомендациям ассоциации онкологов России, Russco.
Лучевое лечение начинаем через 21-28 дней после операции, подводим дистанционный компонент на ложе опухоли и региональные лимфатические узлы 40 Гр., и контактная лучевая терапия HDR на культю влагалища: разовая очаговая доза (РОД) 3-5 Гр. 2-3 раза в неделю, суммарная очаговая доза (СОД) 24-25 Гр. При укладках на брахитерапевтических аппаратах используем систему «овоидов» [1] и цилиндрический кольпостат.
- Облучение по радикальной программе по поводу рака шейки матки проводится у женщин со стадиями с IIA (cT2AN0M0) по IIIB (cT2-3N0-1M0), при противопоказаниях к хирургическому лечению, начиная с I.
Дистанционно на ложе опухоли и региональные зоны подводим СОД 30 Гр+ СОД 14 Гр на параметральную клетчатку и лимфатические узлы в сочетании с внутриполостной лучевой терапией HDR в двух вариантах:
- РОД 5 Гр 2 раза в неделю до СОД 30 Гр в случае слабой эпителизации, медленной резорбции у пожилых или при интрацервикальном введении у нерожавших с полостью матки < 40 мм, или у пациенток после надвлагалищной ампутации матки.
или
- РОД 7-7,5 Гр 1 раз в неделю до СОД 28-30 Гр. у молодых женщин, с экзофитными или смешанными опухолями, матка > 60 мм.
При укладках на брахитерапевтических аппаратах используется система «Манчестер».
Применяемые методики лучевой терапии РТМ
- Послеоперационная лучевая терапия проводится женщинам с IB (pT1bN0M0) по III A (pT3aN0M0) стадии и при G3 и неэндометриоидном раке с IA.
Лучевое лечение начинаем через 14-21 дней после операции, дистанционный компонент на ложе и лимфатические узлы 40 Гр, и контактная лучевая терапия HDR на культю влагалища РОД 5,5 Гр 2 раза в неделю СОД 27,5 Гр.
При укладках на брахитерапевтических аппаратах используем систему «овоидов» или системы «сегментированный цилиндр». Цилиндр на аппарате MultiSource HDR имеет S-образный купол, цилиндры на аппарате GammaMed имеют S-образный и V-образный купол. В S-образный купол источник подходит непосредственно к краю цилиндра. Такое расположение источника позволяет оптимально подвести необходимую дозу и ее адекватное распределение в зоне облучения. В случае, когда необходимо пощадить зону купола культи влагалища (у женщин с cахарным диабетом, плохим заживлением раны) используем цилиндр с V-образным куполом на GammaMed.
- Облучение по радикальной программе проводится при неоперабельном процессе и противопоказаниях к хирургическому лечению при операбельных.
Дистанционно на ложе опухоли и региональные зоны подводим СОД 40 Гр+ СОД 14 Гр на параметральную клетчатку и лимфатические узлы в сочетании с внутриполостной лучевой терапией HDR РОД 7-7,5 Гр 1 раз в неделю до СОД 28-30 Гр. При укладках на брахитерапевтических аппаратах используется система «Манчестер».
Перед началом лучевой терапии всем пациенткам проводится топометрическая подготовка на компьютерном томографе, контроль укладок проводится ежедневно на С-дуге. Планирование осуществляется на системе Eclipce при облучении на GammaMed, на системе HDR plus 3.0 при облучении на MultiSourse HDR.
Клинический пример 1
Больная К., 40 лет. Диагноз: Рак шейки матки T3N0M0 (IIIb ст).
Клинический пример 2.
Больная С., 52 года. Диагноз: Рак шейки матки Ib (pT1bN0M0), после расширенной экстирпации матки с придатками.
В данном случае в послеоперационном периоде проводится брахитерапевтическое лечение с использованием системы «овоидов».
Точная топометрия, постоянный визуальный контроль за расположением эндостатов, возможность визуальной коррекции дозного распределения у каждой пациентки, безусловно, повышает качество лечения, что отражается в минимальном проявлении лучевых реакций и повреждений.
Лучевые циститы и ректиты возникали в 30% случаев, с минимальными клиническим проявлениями (1 стадии).
Лечение онкогинекологических больных на современном оборудовании не только улучшает качество проводимой терапии, но и отражается на показателях смертности и выживаемости.
В регионе за последние 5 лет отмечена тенденция роста РТМ и РШМ (рис. 3), это связано с улучшением диагностики, ранней выявляемости, причем показатели выше, чем по Российской Федерации (РФ) [2]. Поэтому проблема лечения онкогинекологической патологии в регионе весьма актуальна.
По данным статистики, за последние два года выявлено снижение смертности как при раке тела матки с 9,6 на 100 тысяч женского населения до 7,9 на 100 тысяч женского населения, так и при раке шейки матки с 10,4 на 100 тысяч женского населения до 7,3 на 100 тысяч женского населения, причем, данные в регионе лучше по сравнению с показателями Российской Федерации, где они составляют 8,7 и 8,4 на 100 тысяч женского населения соответственно (рис. 4).
Показатель пятилетней выживаемости при РШМ за последние 3 года снизился с 72,6 на 100 тысяч женского населения до 67,2 на 100 тысяч женского населения, при РТМ колебания показателя в период 2013-2016 гг. находятся в пределах 63,3-66,3-63,7 на 100 тысяч женского населения, но тем не менее данные по Нижегородской области выше, чем по Российской Федерации, где они составляют 65,3 и 61 на 100 тысяч населения соответственно (рис. 5).
Рис. 1. Укладка системой «Манчестер»
Рис. 2. Укладка системой «овоидов»
Рис. 3. Заболеваемость раком шейки матки и раком тела матки на 100 тысяч женского населения (РФ: РШМ ― 21,27; РТМ ― 31,08)
Рис. 4. Смертность от рака шейки матки и рака тела матки на 100 тыс. женского населения (РФ 2016 г.: РШМ ― 8,4; РТМ ― 8,7)
Рис. 5. Пятилетняя выживаемость при РШМ и РТМ (РФ 2016 год: РШМ ― 65,3; РТМ ― 61)
Таблица 1. Распределение по стадиям заболевания
Стадия |
РШМ, чел. |
РТМ, чел. |
I |
269 |
335 |
II |
263 |
231 |
III |
253 |
168 |
IV |
5 |
9 |
Таблица 2. Распределение по возрасту
Возраст, лет |
РШМ, чел. |
РТМ, чел. |
<40 |
192 |
36 |
40-59 |
378 |
276 |
>60 |
220 |
412 |
Выводы
С учетом статистических показателей в регионе достигнуты определенные положительные результаты лечения онкогинекологических больных, хотя высокие показатель заболеваемости свидетельствует о необходимости четкой и слаженной работы не только онкологов, но и специалистов первичного звена: гинекологов женских консультаций, акушерок смотровых кабинетов, а также необходимо активная просветительская работа среди населения.
Литература
- Практические рекомендации по лекарственному лечению злокачественных опухолей. RUSSCO / Под ред. В.М. Моисеенко. ― М.: Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии», 2016. ― 524 с.
- Статистический ежегодник «Состояние онкологической помощи населению России в 2016 году». http://www.oncology.ru/service/statistics/condition/