РОЛЬ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ВНУТРИПРОСВЕТНОГО СТЕНТИРОВАНИЯ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПИЩЕВОДА

от
Print Friendly, PDF & EmailРаспечатать / Сохранить в PDF

© В.А. Кряжов, А.А. Митраков, А.С. Мухин, Р.С. Смирнова, Р.Г. Пегов, 2018

УДК 616.329-006.04-072.1

В.А. Кряжов1,2, А.А. Митраков1,2, А.С. Мухин2, Р.С. Смирнова1, Р.Г. Пегов1

1ГБУЗ НО «Нижегородский областной клинический онкологический диспансер», г. Нижний Новгород

2ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» МЗ РФ, г. Нижний Новгород

Митраков Александр Анатольевич ― заведующий отделением эндоскопии ГБУЗ НО «Нижегородский областной клинический онкологический диспансер», ассистент кафедры онкологии, лучевой терапии и лучевой диагностики ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» МЗ РФ

603081, г. Нижний Новгород, ш. Анкудиновское, д. 1, тел. +7-930-700-33-84, e-mail: alexandr_mit@mail.ru

Реферат. Были проанализированы результаты эндоскопического лечения 199 пациентов со стенозирующими злокачественными опухолями пищевода с использованием эндоскопических саморасправляющихся стентов, проходивших лечение в ГБУЗ НО «НОКОД» в период с 2014 по 2018 гг. Средний возраст пациентов составил 66,6 года, количество мужчин ― 146, женщин ― 53. Стентирование применялось у пациентов с различной степенью дисфагии: 1 ст. ― 0 (0%), 2 ст. ― 15 (7,6%), 3 ст. ― 122 (61,4%), 4 ст. ― 52 (26,2%). Кроме того, были включены пациенты с рецидивом злокачественных опухолей в зоне анастомоза после предшествующего оперативного лечения. Локализация стенозирующей опухоли: верхняя треть пищевода ― 16 (8,0%), средняя треть пищевода ― 52 (26,1%), нижняя треть пищевода ― 100 (50,2%), область ПЖП ― 19 (9,5%), рецидив после оперативного лечения ― 11 (5,5%). Рецидив дисфагии наблюдался у 22 пациентов (11,0%). Осложнения имели место у 41 пациента (20,7%), и у 67 пациентов (33,7%) наблюдался болевой синдром, а также признаки эзофагита. Ранняя химиолучевая терапия была в большинстве случаев связана с осложнениями. Болевой синдром был наиболее частым нежелательным явлением.

Ключевые слова: эндоскопическое стентирование, эндоскопия, рак пищевода.

Актуальность проблемы

Ежегодно рак пищевода диагностируется у 480 000 человек [1]. Более чем у половины пациентов рак пищевода диагностируется на запущенных стадиях, при которых противопоказано применение оперативного лечения [2, 3]. Дисфагия является распространенным симптомом, значительно снижающим качество жизни пациента [4]. Брахитерапия [5] и стентирование пищевода [6] эффективно применяются для купирования симптомов дисфагии. Несмотря на то, что результаты брахитерапии выше для долгосрочного купирования дисфагии, эндоскопическое стентирование приводит к более быстрому улучшению. Поэтому в настоящее время принято, что стентирование пищевода в первую очередь применяется в группе пациентов с не продолжительным прогнозом выживаемости.

С момента появления стентирования в начале 1990-х годов стенты использовались не только для стенозов при первичном раке пищевода, но и для сдавления извне, а также для закрытия свищей [7]. Они облегчают быстрое восстановление просвета пищевода и тем самым улучшают качество жизни. Более того, стентирование легко применимо и выполнимо почти во всех группах пациентов. Однако нежелательные явления, связанные со стентированием нередки. Рецидивная дисфагия возникает примерно у трети пациентов. Так же нередко встречаются серьезные осложнения, такие как кровотечение, перфорация, пневмония и свищи.

В последние десятилетия были разработаны различные модели стентов с целью минимизации этих рисков. Разработаны стенты из различных материалов, форм, вариабельного размера, с различными покрытиями и дополнительными антимиграционными и антирефлюксными функциями. Однако остается неясным, оказали ли эти технические изменения положительное влияние на клинические исходы. Кроме того, профиль пациентов, выбранных для стентирования, может измениться с течением времени, главным образом из-за изменений в тактике при лечении рака пищевода.

Целью настоящего исследования является оценка безопасности и эффективности применения эндоскопического стентирования у пациентов со стенозирующими злокачественными новообразованиями пищевода.

Материал и методы

Были включены все пациенты со злокачественными стенозирующими опухолями пищевода, которые прошли эндоскопическое стентирование в период с 2014 года по сентябрь 2018 года в ГБУЗ НО «НОКОД». Кроме того, были включены пациенты с рецидивом злокачественных опухолей в зоне анастомозов после резекции пищевода, а также эзофагэктомии.

Были исключены пациенты, при лечении которых применялись саморасширяющиеся пластиковые стенты, а также пациенты со стенозирующими злокачественными опухолями желудка.

При лечении пациентов было использовано несколько типов стентов. Выбор типа стента зависел от его наличия, длины и характера стеноза. Эндоскопическое стентирование в 95% случаев выполнялось под местной анестезией, в 5% ― выполнялась общая седация пациента без применения миорелаксантов. Стенозирующая неоплазия была исследована и пройдена в ряде случаев с использованием стандартного или педиатрического видеогастроскопа, а также с использованием компьютерной томографии и рентгеноскопии пищевода с водорастворимым контрастом. Стенты вводили по проводнику и позиционировали под эндоскопическим или рентгеноскопическим контролем. Длину стента определяли как длину стриктуры плюс 2 см с каждой стороны.

Первичный результат состоял в том, чтобы определить клиническую эффективность и безопасность стентирования пищевода с точки зрения рецидивирующей дисфагии и других нежелательных явлений, связанных с процедурой, а также оценить вероятность их возникновения с течением времени. Вторичные результаты заключались в выявлении факторов риска рецидива дисфагии, факторов технической успешности, купирования дисфагии и выживаемости.

Были проанализированы медицинские и эндоскопические отчеты всех пациентов для анализа следующих данных: возраст, пол, показатель дисфагии, предшествующая химиотерапия и/или лучевая терапия, длина и место стеноза, результат гистологического исследования, дата размещения стента, тип, длина, диаметр и покрытие (частично или полностью покрытый) стента, а так же использование предшествующей дилатации. Большинство данных были ретроспективно рассмотрены.

Были собраны следующие результаты: технический успех, осложнения, рецидив дисфагии и выживаемость. Технический успех был определен как адекватное развертывание и размещение стента в предполагаемом положении. Репозиция допускалась в течение той же процедуры; однако, если для успеха отмечалась необходимость постановки нового стента, это считалось  техническим провалом.

Осложнения в раннем периоде определялись как миграция стента, прорастание ткани опухоли или грануляционной ткани через ячейки стента, закупорка пищей или другие причины, подтвержденные эндоскопически. Основные осложнения были определены как перфорация, кровотечение, пневмония, лихорадка, фистула. Время до возникновения осложнений и рецидива дисфагии определялось как количество дней с момента стентирования.

Результаты

Технический успех был достигнут в 98% процедур, в 2 случаях потребовалось повторное стентирование, а в 2 ― наблюдалось неполное раскрытие воронки стента. После проведения процедуры эндоскопического стентирования степень дисфагии снижалась в среднем с 3 до 0. Рецидив дисфагии наблюдался у 22 пациентов (11,0%). Осложнения имели место у 41 (20,7%) и у 67 пациентов (33,7%) наблюдался болевой синдром, а также признаки рефлюкс-эзофагита. Ранняя химиолучевая терапия была в большинстве случаев связана с осложнениями. Боль была наиболее частым нежелательным явлением и со временем усиливалась. Относительный риск миграции полностью покрытых стентов был выше в сравнении с частично или полностью непокрытыми, но риск возникновения рецидива дисфагии на фоне прорастания опухоли был выше во второй группе. Осложнения, возникали в среднем через 16 дней после стентирования. Предшествующая химиолучевая терапия была единственным облигатным фактором риска серьезных осложнений. Так же корреляция осложнений наблюдалась с лучевой терапией, дилатацией до стентирования, аденокарциномой, а также с возрастом пациента (<60 лет). Болевой синдром и признаки эзофагита наблюдались у 67 (33,7%). Время возникновения болевого синдрома в большинстве случаев было на 1-3 сутки после стентирования. Общая средняя выживаемость составила 92 дня. 

Обсуждение

Данное исследование показывает, что лечение стенозирующих злокачественных опухолей пищевода с применением эндоскопических металлических саморасправляющихся стентов является высокоэффективным для купирования дисфагии. Однако есть риск рецидива дисфагии, что происходит у 11,0% пациентов, в основном из-за разрастания опухоли или грануляционной ткани, прорастания или миграции стента. Полностью покрытая конструкция стента значительно повышала риск миграции, что можно объяснить уменьшением адгезии и фиксации к стенке пищевода. С другой стороны, эта конструкция более благоприятна для предотвращения продолжения роста опухоли или грануляционной ткани. Важно отметить, что данные свидетельствуют о том, что эффект предотвращения роста опухоли или грануляционной ткани перевешивает миграционный риск, таким образом применение полностью покрытых стентов снижает общий риск рецидива дисфагии. Не только рецидивирующая дисфагия, но и другие побочные эффекты, связанные со стентированием, оказывают отрицательное влияние на пациентов с неизлечимой болезнью [8]. Осложнения наблюдались почти у четверти пациентов.  

Заключение

Эндоскопическое стентирование при стенозирующих злокачественных новообразованиях пищевода является высокоэффективным методом лечения, применяющимся для купирования дисфагии, у инкурабельных пациентов. Но ввиду риска возникновения осложнений, связанных с течением основного заболевания, техники стентирования, применения других методов лечения при лечении данного заболевания определение показаний для применения данного вида лечения у каждого конкретного пациента должно приниматься мультидисциплинарной комиссией с оценкой всех возможных рисков. 

Литература

  1. Ferlay J., Shin H.R., Bray F. et al. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008 // Int. J. Cancer. ― 2010. ― 127. ― P. 2893-2917.
  2. Lightdale C.J. Esophageal cancer. American College of Gastroenterology // Am. J. Gastroenterol. ― 1999. ― 94. ― P. 20-29.
  3. Enzinger P.C., Mayer R.J. Esophageal cancer // NEJM. ― 2003. ― 349. ― P. 2241-2252.
  4. Sagar P.M., Gauperaa T., Sue-Ling H. et al. An audit of the treatment of cancer of the oesophagus // Gut. ― 1994. ― 35. ― P. 941-945.
  5. Homs M.Y., Eijkenboom W.M., Coen V.L. et al. High dose rate brachytherapy for the palliation of malignant dysphagia // Radiother. Oncol. ― 2003. ― 66. ― P. 327-332.
  6. Sharma P., Kozarek R. Practice Parameters Committee of American College of Gastroenterology. Role of esophageal stents in benign and malignant diseases // Am. J. Gastroenterol. ― 2010. ― 105. ― P. 258-273; quiz 274.
  7. Давыдов М.И., Стилиди И.С. Рак пищевода. ― 3-е изд., испр. и доп. ― М.: Издательская группа РОНЦ. Практическая медицина, 2007.
  8. Канаев С.В., Щербаков А.М., Тюряева Е.И. и др. Консервативное лечение местнораспространенного и неоперабельного рака пищевода: Возможности и перспективы // Вопросы онкологии. ― 2012. ― Т. 58, №2.