© Т.А. Свеклина, 2018
УДК 616.45/616.65/618.198-006.6-039.3
Т.А. Свеклина
ГБУЗ НО «Нижегородский областной клинический онкологический диспансер», г. Нижний Новгород
Свеклина Татьяна Александровна ― кандидат медицинский наук, врач-уролог, онколог поликлинического отделения ГБУЗ НО «Нижегородский областной клинический онкологический диспансер»
603126, г. Нижний Новгород, ул. Деловая, д. 11/1, тел. +7-908-153-60-05, e-mail: sveklina@mail.ru
Реферат. Представленное клиническое наблюдение демонстрирует развитие рака грудной железы у мужчины, провоцируемое гормональноактивной опухолью надпочечника и лечением рака предстательной железы.
Ключевые слова: гормональноактивная опухоль надпочечника, рак предстательной железы, рак грудной железы, гормональные нарушения.
В развитии, в прогрессии многих онкологических заболеваний огромную роль играют эндокринологические нарушения. Рак надпочечников, рак предстательной железы (ПЖ), рак грудной железы (ГЖ) у мужчин вызывают изменение гормонального профиля, нередко провоцируя развитие другой онкопатологии [4, 8].
Факторами, способствующими развитию рака ГЖ у мужчин, могут быть изменения метаболизма половых гормонов при заболевании почек, печени, длительное введение экзогенных эстрогенов при заболевании ПЖ, гормонпродуцирующие опухоли яичек, надпочечников, гипофиза, некоторые генетические заболевания, травмы и др. [3, 5-7, 11, 13].
Можно выделить несколько условий, определяющих генез рака ГЖ у мужчин: 1. наличие андрогенной недостаточности, наблюдающейся в андропаузе, при крипторхизме, вторичной тестикулярной атрофии, а также нарушении обмена андрогенов и эстрогенов при циррозе и печеночной недостаточности, вызванной хронической интоксикацией (профессиональной, медикаментозной и др.); 2) избыточной эстрогенной стимуляции при введении массивных доз эстрогенов (например, при аденоме и раке ПЖ), а также у больных с гиперфункцией коры надпочечников, у больных с опухолью яичка и опухолью надпочечников [1, 2, 7, 10-13, 15].
Приводим клинический пример развития опухоли надпочечника, рака ПЖ и рака ГЖ у мужчины.
Пациент О., 1952 г. р., наблюдается в поликлинике НОКОД с 03.06.13.
Из анамнеза заболевания: В 2013 г у пациента выявлен повышенный ПСА крови до 76 нг/мл. 25.02.2013 в урологическом отделении ПОМЦ г. Нижнего Новгорода выполнена биопсия простаты. Гистологическое заключение №135137 от 5.03.2013 ― в обеих долях гистологическая картина низкодифференцированной ацинарной аденокарциномы простаты, Глисон 5+5=10 (Grade 5 В). Опухоль составляет 80% от доставленного на исследование материала в столбиках простаты из левой доли и около 50% от доставленного на исследование материала в столбиках простаты из правой доли. Ректально ― простата увеличена значительно, плотная с очагами хрящевидной плотности, слизистая кишечника смещаемая. Поставлен диагноз: рак простаты с T4NхMх.
Из сопутствующих заболеваний в анамнезе ― Ишемическая болезнь сердца. Постинфарктный кардиосклероз. Синдром слабости синусового узла, коррегированный электрокардиостимулятором от 29.02.2013. Хроническая сердечная недостаточность 1 (II ФК по NYHA).
Состояние после лапароскопической адреналэктомии слева от 29.10.2012.
Гистологическое заключение 71902/13 от 2012 г. ― адренокортикальная аденома. Оперирован в стационаре №3 ПОМЦ г. Нижний Новгород. До оперативного лечения беспокоили приступы повышения АД до 220 мм рт. ст. В сохранившихся документах отмечаются изменения в гормональном профиле ― повышен норметанефрин в 2 раза ― 711 пг/мл.
20.03.2013 выполнена двухсторонняя орхэктомия. Рекомендован прием антиандрогена ― бикалутамида 50 мг 1 раз в день, на фоне которого отмечалось значительное снижение ПСА крови до 0.82 нг/мл от 20.05.2013
Далее пациент не наблюдался в поликлинике НОКОД по 17.11.15. Длительное время с 2013 г. пациент самостоятельно принимал бикалутамид, периодически делая перерывы. При обследовании ПСА от 09.10.15 ― 5.8 нг/мл (перерыв до контроля ПСА ― 4 мес.), при возобновлении приема антиандрогена ПСА от 13.11.15 ― 1.32 нг/мл. При дообследовании от 2015 г. (УЗИ почек, органов брюшной полости (ОБП) от 31.03.15, УЗИ ПЖ от 31.03.2015, остеосцинтиография от 06.11.14) ― патологии нет.
Была предложена гормональная терапия в интермиттирующем режиме. ПСА до августа 2016 г. снижался, далее вновь стал отмечаться рост ПСА (от 10.03.17 ― 5.73 нг/мл). Обследования от 2017 г. (УЗИ ОБП и почек от 27.03.2017, ТРУЗИ ПЖ от 27.03.2017, остеосцинтиография) ― патологии нет.
На приеме онкоуролога от 20.04.2017 пациент впервые отметил болезненность в области правой грудной железы. При осмотре ― в правой, в левой грудных железах за соском уплотнения около 3 см в диаметре болезненные с четкими контурами смещаемые. Назначено УЗИ грудных желез с пункцией.
УЗИ грудных желез от 10.05.2017 ― правая грудная железа ― в центральном квадранте за соском лоцируется гипоэхогенное образование с неровным контуром с неоднородной структурой 45*18 мм с нутринодулярным кровотоком. Выполнена тонкоигольная пункционная биопсия. Цитологическое заключение от 10.05.2017 №42097/42099 ― аденогенная карцинома.
Левая грудная железа ― в центральном квадранте за соском лоцируется гипоэхогенное образование с неровным контуром с неоднородной структурой размером 46*17 мм.
24.05.2017 в 1 онкологическом отделении НОКОД выполнена радикальная мастэктомия по Маддену справа и ампутация левой грудной железы.
Иммуногистохимическое заключение №4756/16 от 05.06.2017: левая грудная железа ― гинекомастия. Правая грудная железа ― инвазивная карцинома грудной железы, иммунофенотип более соответствует люминальному типу А (HER 2 негативный).
Рецепторы к эстрогену 8 ― положительно.
Рецепторы к прогестерону ― отрицательно.
Экспрессия белка HER 2 – 1+ ― отрицательно.
Индекс пролиферации Ki 14%.
Поставлен диагноз: Рак правой грудной железы рT4NхM0. Гинекомастия слева.
Уровень ПСА крови во время оперативного лечения рака ГЖ увеличился до 10.38 нг/мл от 26.06.2017, тестостерон общий 26.06.17 ― 1.48 ммоль/л. По дообследованию по КТ ОБП, почек, малого таза с внутривенным контрастом от 23.06.2017 выявлена умеренная забрюшинная лимфаденопатия 9*15 мм, единичный очаг уплотнения в подвздошной кости 7.5 мм слева (нельзя исключить мтс).
Учитывая рост ПСА крови с 26.06.2017, вновь был рекомендован прием бикалутамида 50 мг, консультация радиолога по поводу лучевой терапии на область простаты.
27.06.2017 осмотрен радиологом НОКОД ― рекомендовано продолжить гормональную терапию, решение о лучевой терапии через 3 мес.
При осмотре через 3 мес. отмечается рост ПСА крови (от 12.09.17 ― 14.68 нг/мл на фоне регулярной гормональной терапии), по КТ костей таза от 20.09.17 выявлена картина остеобластической мтс диссеминации по костям, динамика отрицательная ― слева в заднем отделе вертлужной впадины очаговое мтс уплотнение увеличилось до 10.4 мм (было 7.5 мм). Появились новые очаговые образования в боковых массах крестца, лобковых костях, подвздошных костях размерами от 4 до 5.5 мм.
С целью исключения прогрессии рака ГЖ выполнено УЗИ лимфузлов. По УЗИ лимфузлов шеи от 06.10.17 ― слева по наружному краю кивательной мышцы лоцируется 2 лимфузла размерами до 11 мм с жировой перестройкой, аваскулярные. Выполнена тонкоигольная пункционная биопсия лимфузла в левой надключичной области. Трепан биопсия технически сложна. Цитологическое заключение №57793/98 от 08.10.17: цитологическая картина аденогенной карциномы.
Для уточнения гистологического диагноза 19.10.17 выполнена надключичная лимфаденоэктомия слева.
Гистологическое заключение №9724/8 от 24.10.17: в лимфузлах ― метастазы железистого рака.
Иммуногистохимическое заключение №9724/8 от 13.11.17: метастаз ацинарной аденокарциномы простаты в подключичные лимфузлы слева.
Реакция с антителами к GATA-3, эстрогену, прогестерону ― отрицательная.
Реакция с антителами к PSA ― положительная, к Кi 67 ― положительная в 50%.
Выполнено дообследование пациента:
КТ органов грудной клетки (ОГК) 15.11.17 ― по сравнению с 23.06.17 ― появление «нежных» очагов уплотнения костной ткани в прилежащих костных структурах (больше данных за вторичные изменения). По пересмотру диска КТ ОГК от 15.11.17 ― данных за мтс недостаточно.
УЗИ почек, ОБП, ПЖ от 11.10.17 ― онкопатологии не выявлено.
На фоне дообследования пациент продолжал прием бикалутамида 50 мг 1 раз в день.
14.11.17 на врачебной комиссию пациенту была назначена ПХТ ― доцетаксел 75 мг на 1 квадратный метр в/в капельно 1 раз в 3 недели, введение бисфосфонатов. Контроль после 3 курсов.
ПСА до начала ПХТ от 17.11.17 составило 17.2 нг/мл. На фоне ПХТ ПСА постепенно снижался: 16.7 нг/мл, 12.9 нг/мл, 8 нг/мл, 7.26 нг/мл, 5.19 нг/мл. Учитывая хорошую переносимость ПХТ, снижение ПСА крови, принято решение провести 11 курс ПХТ. ПСА крови после 11 курса ПХТ от 19.07.18 ― 6.73 нг/мл ― повышенное значение возможно связано с обострение инфекции мочевых путей. Суммарно пациенту проведено 11 курсов ПХТ с 04.12.17 по 09.07.18, 8 курсов золедроновой кислоты 1 раз в мес. с 11.17 по 08.18. Химиотерапия окончена в связи с нарастанием отечности лица, рук, ног пациента. ПСА крови через 2 мес. после окончания ПХТ повысилось ― 9.79 нг/мл от 10.09.18.
Назначено дообледование ― КТ ОГК, костей таза, УЗИ почек, ОБП, ГЖ и регионарных л/у на 10.18, рекомендовано возобновить прием бикалутамида. После дообследования решение вопроса дальнейшего лечения через врачебную комиссию НОКОД.
На момент осмотра пациента 10.09.18 из жалоб ― общая слабость, ноющие боли периодически в промежности, пастозность голеней.
Диагноз на 10.09.18: Рак простаты сT4NхM0 IV st ПСА исх ― 76 нг/мл Глисон 10. Неблагоприятный прогноз.
Биопсия простаты 25.02.2013. Орхэктомия 20.03.13.
Гормональная терапия антиандрогенами. Рост ПСА крови 2017.
Гормональная терапия антиандрогенами 2 линии (бикалутамид 150 мг). Рост ПСА крови. Кастрационно рефрактерное состояние.
Диссеминация в кости 09.17. Отрицательная динамика по КТ костей таза от 20.09.17 ― в появлении новых очагов в костях таза.
Диссеминация в надключичные лимфузлы слева.
Надключичная ЛАЭ слева от 19.11.17.
ПХТ ― доцетаксел 11 курсов с 04.12.17 по 09.07.2018.
Бисфосфонаты 8 курсов с 11.2017 по 08.18.
КТ ОГК, костей таза от 13.04.2018 ― положительная динамика от 11.17.
Положительная динамика по ПСА крови после 8 курса ПХТ.
С 10.07.18 ― без гормональной терапии и ПХТ. Рост ПСА крови.
Клиническая группа II.
ECOG 0.
Сопутствующая патология: Рак правой грудной железы рT4N0M0 IV st. РМЭ по Маддену справа, ампутация левой грудной железы 24.05.17.
Состояние после удаления левого надпочечника от 03.11.12 по поводу адренокортикальной аденомы.
В литературе немало примеров первично-множественных опухолей (ПМО). Показатель роста ПМО увеличился почти в 10 раз, частота их возникновения возросла до 13% от общего числа впервые взятых на учет онкологических больных [9]. Это связано с улучшением диагностики, лечения, увеличением продолжительности жизни, увеличением числа больных с онкопатологией [9, 14, 16].
В приведенном примере наблюдается, возможно, индуцированный рак ПЖ гормональноктивной опухолью надпочечника и индуцированный рак ГЖ гормональной терапией рака ПЖ.
Рис. 1. Динамика ПСА
Литература
1. Баженова А.П. и др. Рак молочной железы. ― М.,1986. ― С. 235-239.
2. Ефимов О.Ю. // Хирургия. ― 1984. ― №6. ― С. 32-36.
3. Летягин В.П., Высоцкая И.В. Первичный рак молочной железы. ― М., 1986.
4. Макаренко Н.П., Летягин В.П., Измайлов Г.Э. // Вестн. АМН СССР. ― 1986. ― №5. ― С. 65-68.
5. Святухина О.В. // Клин. онкол. ― 1979. ― №10. ― С. 77-81.
6. Семиглазов В.Ф., Мигманов Н.Ш. // Хирургия. ― 1988. ― №11. ― С. 34-38.
7. Тодуа Р.А. Клинико-рентгенологическая и цитологическая диагностика рака молочной железы у мужчин // Этиопатогенез, диагностика и лечение. ― Тбилиси, 1980. ― Вып. 2. ― С. 83-89.
8. Bykova A.V., Vorotnikov I.K., Vishnevskaja J.V., et al. Male breast cancer // Sibirskij onkologicheskij zhurnal. ― 2011. ― №4. ― P. 64-68. [in Russian]
9. Chissov V.I., Starinskij V.V., Petrova G.V. Cancer incidence (morbidity and mortality) in Russia in 2010. ― M., 2012. ― 260 p.
10. Chissov V.I., Starinskij V.V., Petrova G.V.Cancer incidence (morbidity and mortality) in Russia in 2002 // Rossijskij onkologicheskij zhurnal. ― 2002. ― №3. ― P. 41-42. [in Russian]
11. Fabiani W. // Chir. Prax. ― 1989. ― Bd 41. ― S. 345-349.
12. Fonero D., Gano E., Trompetto M., Clerico G. // Minerva Chir. ― 1985. ― Vol. 43, №11. ― P. 938-942.
13. Heller K., Rossen P., Schoffenfeld D. et al. // Am. Surg. ― 1978. ― Vol. 188. ― P. 60-65.
14. Hodson G., Urdaneta L., Al-Surf F., Jochimsen P. // Ibid. ― 1985. ― Vol. 51. ― P. 47-48.
15. Hsing A.W., McLaughlin J.K., Cocco P. et al. Risk factors for male breast cancer (United States) // Cancer Causes Control. ― 1998. ― Vol. 9. ― P. 269-275.
16. Statistics of malignant neoplasms in Russia and CIS countries in 2010. 7 Eds. / M.I. Davydov, E.M. Aksel. ― M., 2012. ― 307 p. [in Russian]