МЕДИАСТИНОСКОПИЯ: В СТАДИРОВАНИИ РАКА ЛЕГКОГО И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ЛИМФАДЕНОПАТИЙ

УДК 616.24-006.04:616.428-079.4

А.М. Федунь, О.В. Дюкова, Е.Н. Богуш-Вишневская, Д.П. Коротин, П.А. Марусов, О.В. Железин, Р.Г. Пегов

ГБУЗ НО «Нижегородский областной клинический онкологический диспансер», г. Нижний Новгород

Федунь Андрей Миронович ― кандидат медицинских наук, заведующий торакальным хирургическим отделением ГБУЗ НО «Нижегородский областной клинический онкологический диспансер»

603081, г. Нижний Новгород, ш. Анкудиновское, д. 1, тел.: (831) 465-15-41, +7-951-902-96-24, e-mail: fedun@mail.ru

Реферат. Шейная медиастиноскопия является золотым стандартом для получения образцов лимфатических узлов, с целью морфологической диагностики патологии средостения. Она может быть использована при подозрении на лимфогенное метастазирование верифицированного рака легкого с целью уточнения степени распространенности процесса, в случаях неверифицированного рака легких для уточнения диагноза и определения стадии, для диагностики изолированной медиастинальной или внутригрудной лимфаденопатии неясной этиологии. В отечественной литературе имеется небольшое количество сообщений об использовании данного исследования в торакальных отделениях России.

Целью нашего исследования было описать наш опыт применения шейной медиастиноскопии.

В ходе исследования проанализировано 279 пациентов, которым была выполнена шейная медиастиноскопия в нашей клинике с 2014 по 2016 гг. включительно.

Показаниями к шейной медиастиноскопии были: определение степени распространенности злокачественного процесса ― 156 (61%) пациентов, саркоидоз ― 75 (30%) пациентов, неспецифическая лимфаденопатия ― 10 (4%), лимфопролиферативные заболевания ― 9 (3,5%), туберкулез ― 4 (1,6%), миеломная болезнь ― 1 (0,4%) пациент. Мужчин было 184 (66,2%), женщин ― 94 (33,8%). Распределение по возрасту в данной группе от 25 лет до 81 года. Средний возраст больных составил 55,9 лет. Наиболее часто выполнялась биопсия лимфоузлов 4 уровня для стадирования рака легкого ― 137 (88%) и 2 уровня для диагностики саркоидоза Бека ― 47 (63%).

Шейная медиастиноскопия высокоинформативный метод диагностики патологии средостения. Его широкое использование наряду с развитием других малоинвазивных методов получения образцов ткани из лимфоузлов средостения свидетельствует о его преимуществе, особенно при раке легкого и изолированной медиастинальной лимфаденопатии.

Ключевые слова: медиастиноскопия, рак легкого, медиастинальная лимфаденопатия, внутригрудная лимфаденопатия.

Введение

Лимфаденопатия средостения может быть проявлением распространения злокачественного заболевания или симптомом, какого-либо заболевания при котором поражается данная группа лимфоузлов изолированно или в том числе. Гистологический диагноз является основным для установления распространения злокачественной опухоли по лимфатическим узлам, а также для подтверждения определенной патологии при наличии медиастинальной лимфаденопатии, так как от этого зависит прогноз и выбор адекватного лечения. Широкое использование КТ ОГК привело к тому что, внутригрудная лимфаденопатия, без каких-либо других клинических проявлений или с таковыми, часто стала встречаться во врачебной практике и доктора сталкиваются с трудностями установки диагноза и назначения соответствующего лечения. Рентгенологические признаки часто не коррелируют с морфологическими проявлениями болезни, что затрудняет принятие правильного терапевтического решения на основании данных клиники и КТ. Существуют различные методики получения образца лимфоузла средостения. Шейная медиастиноскопия является золотым стандартом для получения образцов лимфатических узлов, с целью морфологической диагностики патологии средостения. Она может быть использована при подозрении на лимфогенное метастазирование верифицированного рака легкого с целью уточнения степени распространенности процесса, в случаях неверифицированного рака легких для уточнения диагноза и определения стадии, для диагностики изолированной медиастинальной или внутригрудной лимфаденопатии неясной этиологии. Недавно появившиеся менее инвазивные методы биопсии внутригрудных лимфоузлов, такие как эндобронхиальная ультразвуковая трансбронхиальная аспирация (EBUS-TBNA) и эндоскопическая эзофагиальная ультразвуковая тонкоигольная аспирация (EUS-FNA) используются в ряде клиник как целесообразная альтернатива.

Стандартизованный показатель заболеваемости раком легкого мужчин России практически не изменился за последние 20 лет и составил в 1999 г. 66,0 o/оооо. У женщин те же тенденции, но на значительно более низком уровне (6,9 o/оооо) [4].

Позднее проявление болезни очень часто приводит к вовлечению лимфатических узлов до момента установления диагноза и приводит к ограничению хирургического компонента лечения болезни [1].

С одной стороны, показания к использованию инвазивных методов диагностики с целью подтверждения поражения медиастинальных лимфатических узлов в настоящее время определены и понятны. Это: 1. Увеличенные л/у средостения обнаруженные при компьютерной томографии, 2. Центральные опухоли, 3. Увеличенные N1 лимфоузлы без увеличения медиастинальных. С другой, в ряде случаев возникают спорные вопросы, требуется ли это делать. В обзоре литературы «Методы стадирования немелкоклеточного рака легкого» опубликованного в журнале CHEST подробно изложены частные аспекты диагностики.

На практике довольно часто встречается ситуация когда у пациента имеется гистологически подтвержденный рак легкого, а морфологического подтверждения поражения внутригрудных лимфатических узлов нет. Возникает вопрос о целесообразности применения инвазивных методов исследования при массивной медиастинальной инфильтрации подтвержденной при компьютерной томографии. Согласно данной статье предполагается, что КТ оценка медиастинальной стадии у пациентов с массивной медиастинальной инфильтрацией при отсутствии отдаленных метастазов обычно достаточна без инвазивного подтверждения.

Внутригрудная лимфаденопатия также возникает как симптом различных заболеваний, включая саркоидоз, туберкулез, лимфопролиферативные заболевания.

В отечественной литературе имеется небольшое количество сообщений об использовании медиастиноскопии в торакальных отделениях России.

Целью нашего исследования было описать наш опыт применения шейной медиастиноскопии.

Методы

В ходе исследования проведен ретроспективный анализ данных 278 пациентов, которым была выполнена шейная медиастиноскопия в нашей клинике с 2014 по 2016 гг. включительно.

Результаты и обсуждение

Показаниями к шейной медиастиноскопии были: стадирование рака ― 156 (61%) пациентов, саркоидоз ― 75 (30%) пациентов, неспецифическая лимфаденопатия ― 10 (4%), лимфопролиферативные заболевания ― 9 (3,5%), туберкулез ― 4 (1,6%), миеломная болезнь ― 1 (0,4%) пациент. Средний возраст больных составил 55,9 лет. Мужчин было 184 (66,2%), женщин ― 94 (33,8%). Распределение частоты зон взятия образцов лимфатических лимфоузлов было следующим: 4R ― у 119 (26%) пациентов, 7 уровень ― у 24 (5%) пациентов, 4L ― у 37 (8%) пациентов, 2L ― у 56 (12%) пациентов, 2R ― у 215 (48%) пациентов.

Среди 156 пациентов, нуждающихся в определении степени распространенности процесса при наличии злокачественной опухоли эпителиального генеза в настоящее время или в анамнезе в 144 случаях (93%) было выявлено метастатическое поражение лимфатических узлов. В 12 случаях (7%) ― метастатическое поражение лимфатических узлов не было выявлено. Распределение гистологического диагноза в соответствии с показаниями к медиастиноскопии представлено в таблице 1. (Определение степени распространенности злокачественной опухоли) в таблице 2 (Внутригрудная лимфаденопатия без других рентгенологических признаков). Пациентов с внутригрудной лимфаденопатией без других рентгенологических признаков в нашем исследовании было 107.

Таблица 1. Гистологический диагноз у пациентов с подозрением на злокачественное поражение лимфоузлов средостения

Гистология	Количество	Общее количество (%)
Злокачественное		144 (93%)
Плоскоклеточный	45 (31,2%)
Аденокарцинома	44 (30,5%)
Нейроэндокринный	34 (23,6%)
Железисто-солидный	18 (12,5%)
Солидный	3 (2%)
Доброкачественное		12 (7%)
Антракоз	6
Реактивная гиперплазия	5
Саркоидоз Бекка	1

Таблица 2. Гистологический диагноз у пациентов с внутригрудной лимфаденопатией без других рентгенологических признаков

Гистология	Количество	Общее количество (%)
Злокачественное		12 (11,3%)
Лимфома	9 (8,41%)
Аденокарцинома	3 (2,8%)
Доброкачественное		95 (88,7%)
Саркоидоз Бекка	82 (77%)
Антракоз	1 (0,9%)
Реактивная гиперплазия	8 (7,47%)
Туберкулез	4 (3,73%)

Наиболее сложной для диагностики и лечения стала группа пациентов, у которых наблюдалась медиастинальная лимфоаденопатия на фоне диссеминированных поражений легочной ткани неуточненного генеза. Учитывая наличие диссеминированного процесса в легких, и распространенности патологического процесса, значительно отягощающих состояние больного, для большинства пациентов из данной группы выполнение диагностической медиастиноскопии стало «шагом отчаяния» и единственно возможным малоинвазивным диагностическим исследованием. В итоге у 3 пациентов данной группы по результатам гистологического анализа препаратов выявлена диссеминация аденогенного рака без ПВО, у 2-х ― диссеминация плоскоклеточного рака легкого, в 2-х случаях ― диссеминация в л/у средостения почечно-клеточного рака, в 1 случае ― мтс перстневидного рака желудка, в 1 ― мтс рака молочной железы, в 1 ― мтс рака прямой кишки, в 3 случаях ― легочно-медиастинальная форма саркоидоза. Только у 4 пациентов из данной группы после проведения медиастиноскопии диагноз не был верифицирован, на фоне реактивно увеличенных л/у средостения имелось поражение легочной ткани, требующее решения вопроса о методе проведении биопсии легочной ткани.

Отмечено 7 осложнений (2,51%), 5 из которых носили хирургический характер ― 3 серомы послеоперационной раны, 2 гематомы послеоперационной раны, потребовавшие от 1 до 3 пункций, и 2 ― общеклинических: желудочно-кишечное кровотечение в 1 случае, купированное консервативно и острая артериальная недостаточность левой верхней конечности на фоне тромбоза ― в 1 случае. Летальных исходов не было.

Заключение

Таким образом, в настоящее время, для проведения диагностической медиастиноскопии при наличии диффузного поражения легочной ткани в комплексе с внутригрудной лимфаденопатией показания требуют уточнения.

В диагностике внутригрудной лимфаденопатией как изолированного рентгенологического симптома медиастиноскопия остается «золотым стандартом» диагностики, в случае, если выполнение малоинвазивных диагностических исследований таких как EBUS и EUS с тонкоигольной биопсией технически невозможно или при получении ложноотрицательных результатов от этих исследований.

Для достижения наилучших результатов в лечении, определение статуса «N» при злокачественных опухолях легких должно проводиться всем пациентам с НМРЛ при наличии по данным СКТ грудной клетки увеличенных л/у, согласно современных Международных протоколов ЕSTS. медиастиноскопия является высокоинформативным, наиболее безопасным и экономичным методом для проведения N-стадирования.

Литература

Раевская Н.В., Мотус И.Я., Сабадаш Е.В., и др. Информативность хирургических методов биопсии легкого в диагностике диффузных заболеваний легких, фтизиатрия и пульмонология // Фтизиатрия и пульмонология. ― 2015. ― №2. ― С. 137-148.
Меликян А.Л., Ковригина А.М., Никитин Е.А. Клинические рекомендации по диагностике лимфоаденопатий / Под руководством акад. В.Г. Савченко. ― М.: Гематологический научный центр Минздрава России, 2013. ― С. 12-37.
Ezemba N., Ekpe E.E., Eze J.C. Challenges of lung cancer management in a developing country // Niger J. Med. ― 2012. ― 21 (2). ― P. 214-217.
Мерабишвили В.М., Дятченко О.Т. Статистика рака легкого (заболеваемость, смертность, выживаемость) // Практическая онкология. ― 2000. ― №3.
Мотус И.Я., Баженов А.В., Раевский Н.В., и др. Хирургическая диагностика диффузных поражений легких и внутригрудных лимфаденопатий. Состояние вопроса // РМЖ. ― 2017. ― №3. ― С. 214-217.