СОСТОЯНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С РАКОМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ И РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

УДК 616.441-006.6 (470.56+470)

В.В. Ткачев¹, А.В. Дунаев², Т.М. Гирдаладзе², М.А. Сеньчукова^1,2

¹ГБУЗ «Оренбургский областной клинический онкологический диспансер», г. Оренбург

²ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Оренбург

Ткачев Владислав Владимирович ― заведующий отделением опухолей головы и шеи ГБУЗ «Оренбургский областной клинический онкологический диспансер»

460021, г. Оренбург, пр. Гагарина, д. 11, тел.: (3532) 68-08-56, +7-905-893-27-05, e-mail: vladorb@gmail.com

Реферат

Цель исследования ― провести сравнительный анализ заболеваемости и смертности от рака щитовидной железы (РЩЖ) и оценить состояние онкологической помощи пациентам с этой патологией в Оренбургской области и Российской Федерации (РФ) за 2007-2016 гг.

Материал и методы. Проведен статистический анализ данных МНИОИ им. П.А. Герцена, филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» за 2007-2016 гг. и годовых отчетов работы отделения опухоли головы и шеи ГБУЗ ООКОД с использованием программы Statistica 10.

Результаты. В 2016 году заболеваемость РЩЖ составила 5,93⁰/₀₀₀₀ в РФ (13 место в структуре онкологической заболеваемости) и 4,96⁰/₀₀₀₀ в Оренбургской области (33 место среди регионов РФ). Наиболее высокие цифры заболеваемости РЩЖ были отмечены в северных округах, а наиболее низкие ― в южных (7,04±2,97⁰/₀₀₀₀, 5,1±2,37⁰/₀₀₀₀ и 4,9±2,11⁰/₀₀₀₀ соответственно в северных, центральных и южных ФО, p=0,017). За последние 10 лет заболеваемость РЩЖ увеличилась и в РФ (на 23,81%), и в Оренбургской области (на 23,38%), тогда как смертность от данной патологии с 2011 г. уменьшилась на 7% в РФ, и увеличилась на 85% в Оренбургской области. В целом, показатели смертности в области от РЩЖ почти в 2 раза выше общероссийских (0,91⁰/₀₀₀₀ и 0,51⁰/₀₀₀₀ соответственно). Диагностика РЩЖ на I стадии (23,7% и 55,4% соответственно, 78 место) была одной из самых низких в РФ, а на III-IV стадиях ― значительно выше, чем по РФ (37,4% и 23,2% соответственно). Показатели летальности на 1 году жизни и характер проведенного хирургического и комбинированного методов лечения были сопоставимы с общероссийскими.

Заключение. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости совершенствования работы первичного лечебного звена для улучшения ранней диагностики РЩЖ.

Ключевые слова: рак щитовидной железы, онкологическая помощь.

Рак щитовидной железы (РЩЖ) является самой частой опухолью эндокринной системы [1]. Полагают, что развитие данной патологии связано с дефицитом йода [2, 3] и радиоактивным излучением [4]. Дефицит йода приводит к развитию таких фоновых заболеваний, как диффузный и узловой зоб, тиреоидит, на фоне которых наиболее часто развивается РЩЖ. Учитывая, что в Оренбургской области отмечается дефицит йода [5, 6] и в 1954 году на Тоцком полигоне производились испытания ядерной бомбы мощностью 38 килотонн [5], сравнительный анализ заболеваемости и смертности от РЩЖ в области, в Приволжском федеральном округе (ПФО) и Российской федерации (РФ), вне всякого сомнения, представляет интерес.

Цель исследования ― провести сравнительный анализ заболеваемости и смертности от РЩЖ, а также оценить состояние онкологической помощи пациентам с этой патологией в Оренбургской области, ПФО и РФ за 2007-2016 гг.

Материал и методы

Проанализированы статистические данные за 2007-2016 гг. Российского Центра информационных технологий и эпидемиологических исследований в области онкологии Московского научно-исследовательского онкологического института имени П.А. Герцена [4, 5] и годовые отчеты работы отделения опухоли головы и шеи ГБУЗ ООКОД за 2007-2016 годы. Статистический анализ выполнен с использованием программы Statistica 10. Связи между показателями оценивались с помощью корреляционного анализа (Спирмен и Гамма тесты). При сравнении средних значений показателей использованы медианный и Манн-Уитни тесты. Различия считались статистически достоверными при уровне p=0,05.

Результаты

Заболеваемость РЩЖ. Согласно статистическим данным Московского научно-исследовательского онкологического института имени П.А. Герцена за 2016 г. в РФ в структуре онкологической заболеваемости. РЩЖ находится на 13 месте (3,2%) Заболеваемость РЩЖ населения РФ (стандартизированный показатель) в 2016 г. составила 5,93⁰/₀₀₀₀ (2,12⁰/₀₀₀₀ для мужчин, 9,12⁰/₀₀₀₀ для женщин). Кумулятивный риск развития РЩЖ у женщин почти в 5 раз выше, чем у мужчин (0,95 и 0,22, соответственно). Пик заболеваемости приходится на возраст 55-70 лет. Средний возраст пациентов ― 53,6 лет. За последние 10 лет заболеваемость РЩЖ увеличилась на 23,81% (рис. 1). Среднегодовой темп прироста заболеваемости составил ― 2,11%.

Рис. 1. Заболеваемость раком щитовидной железы в РФ за 2007-2016 гг.

Наиболее высокие цифры заболеваемости РЩЖ (грубый показатель) были отмечены в Брянской области ― 26,49⁰/₀₀₀₀, Алтайском крае ― 18,46⁰/₀₀₀₀, в Омской области ― 15,49⁰/₀₀₀₀, в Магаданской области ― 15,76⁰/₀₀₀₀, наиболее низкие в республике Тыва ― 3,15⁰/₀₀₀₀, республика Саха ― 3,22⁰/₀₀₀₀, Астраханской обл. ― 3,24⁰/₀₀₀₀, республике Дагестан ― 3,3⁰/₀₀₀₀. В ПФО самые высокие показатели заболеваемости РЩЖ были отмечены в Самарской области ― 6,46⁰/₀₀₀₀, Пермском крае ― 6,02⁰/₀₀₀₀, Республике Удмуртия ― 5,69⁰/0000, самые низкие в республиках Чувашия ― 2,83, Мордовия ― 2,68, Марий-Эл ― 3,09. Оренбургская область находится на 6 месте (4,96⁰/₀₀₀₀) в ПФО по этому показателю. Заболеваемость мужского населения области составила 2,20⁰/₀₀₀₀ (1 место по ПФО), женского ― 7,31⁰/₀₀₀₀ (6 место по ПФО). Отмечено увеличение заболеваемости РЩЖ в Оренбургской области с 2007 г. на 23,38% (рис. 2).

Рис. 2. Динамика заболеваемости раком щитовидной железы в Оренбургской области за 2007-2016 гг.

Учитывая значительные различия в заболеваемости РЩЖ в различных климатических зонах, был проведен анализ данного показателя в зависимости от региона проживания. Для этой цели все регионы были разделены на три группы: северные (Северо-Западный федеральный округ (ФО), Сибирский ФО, Дальневосточный ФО), центральные (Центральный ФО, Приволжский ФО, Уральский ФО) и южные регионы (Южный ФО, Северо-Кавказский ФО). Результаты анализа представлены на рисунке 3.

Рис. 3. Заболеваемость раком щитовидной железы в зависимости от региона проживания

Согласно полученным данным, наиболее высокие цифры заболеваемости РЩЖ отмечены в северных регионах, а наиболее низкие ― в южных (7,04±2,97⁰/₀₀₀₀, 5,1±2,37⁰/₀₀₀₀ и 4,9±2,11⁰/₀₀₀₀ соответственно в северных, центральных и южных, p=0,017). Полагаем, что эти результаты могут свидетельствовать о том, что солнечная активность и продолжительность светового дня могут являться факторами, влияющими на заболеваемость РЩЖ. В доступной научной литературе мы не нашли работ, касающихся данной проблемы. В то же время, эти исследования представляют определенный научный интерес, как с теоретической, так и практической точки зрения, в частности, с учетом возможной профилактики этой патологии.

Смертность от РЩЖ. Смертность от РЩЖ является одной из самых низких среди ЗНО. В 2016 г. в РФ она составила 0,40⁰/₀₀₀₀. Самые высокие показатели смертности были отмечены в республике Тыва ― 1,29⁰/₀₀₀₀, Еврейской автономной области, Ямало-Ненецкий автономном округе и республике Адыгея ― 0,86⁰/₀₀₀₀. Смертность от РЩЖ не зафиксирована в Магаданской области и Чукотском автономном округе. В целом по России отмечается снижение смертности от РЩЖ. С 2007 г. она упала на 7%. Среднегодовой темп снижения составил 1,4%.

В ПФО в 2016 г. наиболее высокие цифры смертности от РЩЖ были отмечены в Оренбургской области ― 0,74⁰/₀₀₀₀, в республике Мордовии ― 0,63⁰/₀₀₀₀ и Самарской области ― 0,59⁰/₀₀₀₀, самые низкие ― в Ульяновской области ― 0,25⁰/₀₀₀₀, в Саратовской области ― 0,26⁰/₀₀₀₀ и в республике Удмуртия ― 0,32⁰/₀₀₀₀. Следует отметить, что в РФ смертность от данной патологии с 2011 г. уменьшилась на 7%, тогда как в Оренбургской области она увеличилась на 85%. Однако обращает на себя внимание тот факт, что до 2015 г. в области, также как и в России, наблюдалась тенденция к снижению смертности от РЩЖ (рис. 4). С 2011 г. она уменьшилась на 15%. Причина скачка смертности от РЩЖ в 2016 г. (0,74) не вполне понятна. Возможно, это связано с тем, что в некоторых случаях в первичном лечебном звене в качестве причины смерти указывался имеющийся в анамнезе РЩЖ, а не истинная причина смерти.

Рис. 4. Смертность от РЩЖ в Российской федерации и Оренбургской области за 2011-2012 гг.

В целом, смертность от РЩЖ в РФ в 2016 г. была сопоставима среди женского и мужского населения (0,45⁰/₀₀₀₀ и 0,35⁰/₀₀₀₀ соответственно), но в Оренбургской области смертность от этой патологии среди женского населения была почти в 2 раза выше, чем среди мужского (0,91⁰/₀₀₀₀ и 0,51⁰/₀₀₀₀ соответственно).

Полагаем, что имеет смысл обратить внимание на тот факт, что на фоне роста заболеваемости РЩЖ (на 23,8% за 10 лет) отмечается явная тенденция к снижению смертности от данной патологии (на 7% за 10 лет). Согласно исследованиям отдельных авторов [8] этот факт может быть связан с тем, что современные методы диагностики позволяют выявлять карциномы in situ и ранние раки, которые могут длительное время существовать бессимптомно. Считаем, что отмеченная тенденция будет наиболее выраженной в тех регионах, где диагностика РЩЖ находится на более высоком уровне.

Состояние диагностики РЩЖ. Важным показателем состояния онкологической помощи населению является ранняя диагностика ЗНО. Учитывая, что РЩЖ относится к опухолям наружной локализации, ранняя диагностика этой патологии не представляет серьезных проблем. УЗИ щитовидной железы позволяет выявлять опухоли от 0,5 см, в связи с чем, диагностика РЩЖ на I стадии является приоритетной задачей. Однако в РФ данная патология выявляется на I стадии только в 55,4% случаев. В то же время, этот показатель составил 79,6% в Воронежской области, 70,7% ― в Курской области, 70% ― в Камчатском крае. Наиболее низкие показатели были отмечены в Республике Марий Эл (6,9%), в Тамбовской (21,4%) и Оренбургской (23,7%) областях, в республике Крым (32,8%). В целом в 2016 г. в ПФО диагностика РЩЖ на I стадии была ниже, чем по РФ (50,1%). Выше этот показатель был только в Самарской (65,5%) и Кировской (63%) областях.

Другими важными показателями, характеризующими качество диагностики ЗНО, являются запущенность и одногодичная летальность. При РЩЖ к запущенным случаям будут относиться III и IV стадии заболевания. В РФ в 2016 г. диагноз РЩЖ на III и IV стадии был установлен в 23,2% случаев. В ПФО этот показатель был сопоставим с российским (24,7%). В то же время, обращает на себя внимание то, что этот показатель сильно отличался в различных регионах округа. Он был значительно ниже в Пермском крае (12,3%), в Саратовской области (15,2%) и республике Чувашия (18,8%) и выше среднероссийского в республике Марий Эл (44,8%), в Ульяновской (40,0%), Пензенской (39,5%) и Оренбургской областях (37,4%). Полагаем, что эти данные могут свидетельствовать как о наличии определенных организационных проблем в диагностике РЩЖ, так и о различном подходе к стадированию данного заболевания.

Одногодичная летальность отражает проблемы не только в диагностике, но и в лечении РЩЖ. По России этот показатель составил 4,1%. В то же время, в некоторых регионах он был неоправданно высоким: в Еврейской автономной области ― 50,0% (из 7 первичных пациентов), Астраханской области ― 22,7% и республике Тыва ― 20,0%. В ПФО летальность на первом году жизни была несколько выше российских показателей (6,1%). В Оренбургской области она составила 5,1%. При статистическом анализе отмечена негативная корреляция между заболеваемостью РЩЖ и летальностью на первом году жизни (σ=-0,510, p=0,049). Полученные данные представлены в виде графика рассеивания на рисунке 5.

Рис. 5. Соотношение между показателями заболеваемости и летальности на первом году от РЩЖ в Российской Федерации в 2016 г. (график рассеивания)

На первый взгляд, отрицательная корреляция между заболеваемостью РЩЖ и одногодичной летальностью кажется не логичной. Возможно, эта зависимость обусловлена тем, что в регионах с высокой заболеваемостью РЩЖ лучше организована диагностика и лечение данной патологии, в частности, открыты специализированные отделения по лечению новообразований области головы и шеи. Кроме того, может иметь место указанное выше предположение, что в качестве причины смерти пациента в некоторых случаях, указывался ранее установленный диагноз РЩЖ, а не истинная причина смерти.

Что касается лечения РЩЖ, то следует отметить, что хирургический метод является ведущим, так как данная патология практически не чувствительна к лучевой и химиотерапии. В РФ только хирургическим методом было пролечено 84,1% пациентов. В ПФО, хирургический метод применялся чаще (в 91,3% случаев), чем в РФ. В республике Чувашия этот показатель составил 100%, в Пермском крае ― 98,9%, в Самарской области ― 98,8%. В Оренбургской области хирургическим методом пролечено 89,4% пациентов, что сопоставимо с данными по РФ.

Комбинированный метод лечения РЩЖ используется при местнораспространенных и диссеминированных формах заболевания и включает в себя радиойодтерапию. В РФ комбинированным методом было пролечено 15,9% пациентов с РЩЖ. В то же время есть регионы, где доля этого метода была выше 50%: в республике Марий Эл ― 87,5%, республика Северная Осетия ― 72,2%, в Краснодарском крае ― 60,6%, республика Чечня ― 59,5%, республика Коми ― 57,7%. Корреляционный анализ выявил ожидаемую зависимость между стадией заболевания и использованием комбинированного метода в лечении пациентов (σ=0,510, p=0,02). Учитывая, что использование радиойодтерапии существенно увеличивает стоимость лечения РЩЖ, ранняя диагностика данной патологии является одной из наиболее приоритетных задач, решение которой будет способствовать не только снижению себестоимости лечения, но и улучшению его результатов.

Еще раз подчеркнем, что успехи в диагностике и лечении каждой конкретной локализации ЗНО определяется, в первую очередь, организацией работы соответствующих онкологических служб. Для этих целей в 1990 г. на базе ГБУЗ ООКОД, для оказания специализированной помощи пациентам, было создано хирургическое отделение опухолей головы и шеи. Подавляющее большинство пациентов РЩЖ в Оренбургской области получают лечение в этом отделении. За 27 лет работы отделения был накоплен большой опыт хирургического лечения РЩЖ. Проведенный анализ показал, что за прошедший период, не только увеличилось количество пролеченных пациентов, но и кардинально изменился подход к хирургической тактике при данной патологии (табл. 1).

Таблица 1. Объем оперативных вмешательств при РЩЖ в отделении опухолей головы и шеи ГБУЗ «ООКОД» в 2007 и 2016 гг.

	Расширенная тиреоидэктомия		Тиреоидэктомия		Субтотальная резекция		Гемитиреоидэктомия		Прочие
	N	%	N	%	N	%	N	%	N	%
2007 (N=76)	6	7,9	4	5,2	13	17,2	33	43,4	20	26,3
2016 (N=117)	13	11,0	74	63,5	6	5,1	7	5,9	17	14,5

Из данных таблицы видно, что доля тиреоидэктомий при РЩЖ увеличилась с 5,2% в 2007 г. до 63,5% в 2016 г. Это связано с улучшением качества дифференциальной диагностики между доброкачественными заболеваниями и РЩЖ, что стало возможным благодаря использованию современной ультразвуковой аппаратуры и радионуклеидной диагностики (сцинтиграфия щитовидной железы). Количество органосохраняющих операций свелось к минимуму, что позволило значительно снизить частоту рецидивов при этой патологии. Также за последние 5 лет изменились и подходы к лечению местнораспространенных и диссеминированных форм РЩЖ, благодаря отработанной маршрутизации пациентов в Медицинский радиологический научный центр им. А.Ф. Цыба.

В заключении, стоит отметить, что, несмотря на достигнутые успехи в лечении пациентов РЩЖ, проблема ранней диагностики этой патологии в Оренбургской области остается актуальной. Как было отмечено выше, выявляемость РЩЖ на первой стадии в области более чем в 2 раза ниже, чем по России (23,7% и 55,4% соответственно). Полагаем, что основная причина заключается в том, что большинство пациентов с узловыми образованиями в щитовидной железе длительное время наблюдаются у эндокринологов, и только рост узлов служит поводом, для направления пациентов к онкологу. Из этого следует, что первичное диагностическое звено должно более активно направлять пациентов в специализированные учреждения для исключения РЩЖ. Дифференциальная диагностика узловых образований в щитовидной железе должна начинаться от 1см. Современные возможности диагностики позволяют выявлять не только ранние раки, но и рак in situ.

Выводы

1. В Российской Федерации на фоне роста заболеваемости РЩЖ отмечается отчетливая тенденция к снижению смертности от данной патологии.

2. В Оренбургской области показатели заболеваемости РЩЖ сопоставимы с общероссийскими, в то же время, показатели смертности почти в 2 раза выше. Полагаем, что данный факт может быть связан с субъективными причинами и требует дополнительного изучения.

3. Высокая выявляемость РЩЖ на 1 стадии в регионах с наиболее высокими цифрами заболеваемости может быть связана с лучшей организацией работы первичного лечебного звена.

4. Неудовлетворительное состояние ранней диагностики РЩЖ в Оренбургской области требует пересмотра тактики наблюдения за пациентами с узловыми образованиями в щитовидной железе в общей лечебной сети с более активным направлением пациентов в специализированные учреждения для исключения раннего РЩЖ.

5. Требуется дополнительные исследования для установления причины достоверно более высоких цифр заболеваемости РЩЖ в округах, расположенных в северной климатической зоне (p=0,017), что может иметь важное значение, в частности, для профилактики этой патологии.

Литература

1. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы: Руководство. ― СПб: Питер, 2005. ― 368 с.

2. Vigneri R., Pezzino V., Sguatrito et al. Iodine deficiency and thyroid cancer. In: Delange F., Robertson A., McLoughney E., Gerasimov G. (eds). Elimination of Iodine Deficiency Disorders (IDD) in Central and Eastern Europe, the Commonwealth of Independent States, and the Baltic States. ― Geneva: World Health Organization, 1998. (WHO/EURO/ NUT/98.1). ― P. 67-72.

3. Klemens F.U., de Merloz J., Desme M. et al. (eds). Endemic Goiter. ― WHO, Geneva, 1963. ― P. 560.

4. Маленченко А.Ф., Василенко И.Я., Василенко О.И. Обмен йода и течение патологических процессов в щитовидной железе у людей в регионах зобной эндемии при поражении радиойодом // Радиационная биология. Радиоэкология. ― 2007.

5. Боев В.М. Среда обитания и экологически обусловленный дисбаланс микроэлементов у населения урбанизированных и сельских территорий // Гигиена и санитария. ― 2002. ― №5. ― С. 3-8.

6. Нотова С.В., Бурцева Т.И., Горелова Ж.Ю. Особенности питания, элементного статуса организма учащихся и их успеваемость // Вопросы современной педиатрии. ― 2007. ― Т. 6, №5. ― С. 70-73.

7. Эколого-генетический анализ отдаленных последствий Тоцкого ядерного взрыва в Оренбургской области в 1954 г. (факты, модели, гипотезы) / А.Г. Васильев и др. — Екатеринбург: Екатеринбург» 1997. — 192 с. — ISBN 5-88464-051-X.

8. Каприна А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2016 году. ― М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2017.

9. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2016 г. (заболеваемость и смертность) ― М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2018.

10. Давыдов М.И., Заридзе Д.Г. Скрининг злокачественных опухолей: современное состояние и перспективы // Вестник Московского онкологического общества. ― 2014. ― №3 (606). ― С. 2-6.