МОНИТОРИНГ И АНАЛИЗ РАННИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ

© Е.Ю. Мингалимова, С.В. Зинченко, И.И. Хайруллин, С.А. Карамаликов, А.И. Билялов, 2018

УДК 616-006.66-089-06

Е.Ю. Мингалимова¹, С.В. Зинченко², И.И. Хайруллин¹, С.А. Карамаликов³, А.И. Билялов²

¹ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань

²Институт фундаментальной медицины и биологии ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет», г. Казань

³Альметьевский филиал ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Альметьевск

Мингалимова Елена Юрьевна ― заместитель главного врача по клинико-экспертной работе ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ»

420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел. (843) 519-26-00, e-mail: onko.qw@mail.ru

Реферат

Введение. В Российской Федерации полноценный учет, анализ и профилактика ранних послеоперационных осложнений проводиться не в должном объеме.

Целью данного исследования явилась необходимость мониторинга и анализа всех возникших ранних послеоперационных осложнений в ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер Министерства здравоохранения Республики Татарстан» (РКОД МЗ РТ).

Результаты. Общее количество операций в многопрофильной онкологической клинике за отчетный период с 26.12.2016 по 25.12.2017 составило 15 388, осложнения возникли у 472 пациентов, общее количество осложнений составило 611 (3,97% от количества выполненных операций), из которых 268 были гнойно-септическими (1,74%). Исходя из проведенной стратификации, были выделены и проанализированы доминирующие типы осложнений: несостоятельность дигестивных и мочевых анастомозов, кровотечения, тромбоэмболические осложнения.

Выводы: 1. Общее количество осложнений составило 611 (3,9% от количества выполненных операций), из которых 268 являются гнойно-септическими (1,7%). 2. Были выявлены доминирующие типы: тромбоэмболические осложнения 118 случаев (19,3% от общего числа РПО), кровотечения 103 случая (16,9%) и несостоятельность анастомозов 115 случаев (18,8%). 3. Летальность от РПО остается крайне высокой 26,1%, т.е. каждый четвертый пациент в результате развития РПО погибает от этих осложнений.

Ключевые слова: ранние послеоперационные осложнения, несостоятельность анастомозов, тромбоэмболические осложнения, кровотечения.

Введение

В век небывалого расцвета медицинских технологий, ежедневного изобретения и внедрения новых лекарственных форм и методик, когда медицинская наука находится на пороге открытия способов практически безграничных возможностей продления человеческой жизни, проблема послеоперационных осложнений остается едва ли не самой главной сдерживающей причиной. К сожалению, риск возникновения послеоперационных осложнений остается высоким и по сей день.

Послеоперационное осложнение ― это новое патологическое состояние, не характерное для нормального течения послеоперационного периода и не являющееся следствием прогрессирования основного заболевания [1, 14, 17].

Диагностика и предотвращение возникновения ранних послеоперационных осложнений (РПО) является трудной задачей. Она обусловлена в первую очередь характером и тяжестью основного заболевания, поздним проявлением; во-вторых, зависит от опыта хирурга, наличия хорошо организованной диагностической службой, оснащением современной аппаратурой медицинского учреждения [2].

Однако имеются постоянные факторы, благодаря которым диагностика ранних послеоперационных осложнений в раннем послеоперационном периоде становится нерешенной проблемой. Так, в работе Lewis M.L., Flint M.D. говорится о том, что одним из таких факторов является воздействие анальгезии в постоперационном периоде, которая препятствует описанию объективного состояния пациента [3, 15, 18]. К тому же имеются ограничения объективного осмотра операционного поля пациента, связанное с болевым синдромом, обусловленного механическим повреждением тканей в результате проведенного хирургического вмешательства [4, 5, 23], либо же психоэмоциональном состоянием пациента [6, 19].

Другой проблемой диагностики послеоперационных осложнений является неспецифичность симптомов и их проявлений. Так, послеоперационные кровотечения должны демонстрировать признаки гиповолемического шока, артериальной гипотензии, олигурии и тахипноэ [7, 21]. Однако бывает, что жалобы пациента могут ограничиваться только небольшим беспокойством, что может быть списано на типичную боль в послеоперационном периоде. И именно в данных случаях требуется стандартизированные протоколы диагностики возникновения ранних послеоперационных осложнений относительно к данному типу оперативного вмешательства. Конечно же, главным способом уточнения наличия кровотечения будет являться лабораторная диагностика (гемоглобин, эритроциты, гематокрит), однако, прежде всего следует заподозрить возникновения самого кровотечения.

В Российской Федерации полноценный учет, анализ и профилактика ранних послеоперационных осложнений проводиться не на должном уровне. К тому же, состояние дел в данной области остается неизвестным в связи с отсутствием не только статистических данных, но и унифицированных алгоритмов прогнозирование послеоперационных осложнений и ведения пациентов данной категории по ряду причин. Во-первых, мониторинг и представление на всеобщее обсуждение РПО не проводится в принципе. Во-вторых, честное и объективное представление собственных осложнений не всегда является обязательным при достижении цели. В-третьих, отсутствует система мониторинга РПО, являющегося обязательным и постоянным.

Следует отметить, что специфичная для России профилизация медицинской помощи, также накладывает ряд особенностей на проблему профилактики РПО. Так, по данным немецких исследователей [12, 16, 20] количество РПО значительно возрастает в лечебно-профилактических учреждениях, где количество и объем оперативных вмешательств превышает среднестатистические. Речь идет о неотложной, онкологической и трансплантационной хирургии. Проблема оказания специализированной онкологической помощи является одной из актуальных для отечественного здравоохранения. Высокие и постоянно растущие показатели заболеваемости, смертности при злокачественных новообразованиях, инвалидизация, снижение качества жизни и связанный с этим значительный социально-экономический ущерб несомненно диктует онкологам и организаторам здравоохранения вести постоянные исследования в этой области [13, 22].

В связи со сказанным выше и стартом программы мониторинга и профилактика РПО в РКОД МЗ РТ и было посвящено настоящие исследование. Целью его является учет и анализ всех возникших ранних послеоперационных осложнений в ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер Министерства здравоохранения Республики Татарстан».

Материал и методы

Мониторинг возникших ранних послеоперационных осложнений проводился путем сбора информации о характере послеоперационного течения у всех пациентов, которым выполнялось оперативное пособие, в режиме «on line» в период с 26.12.2016 по 26.12.2017 гг. Источником информации являлись врачи хирурги, врачи реаниматологи, заведующие профильными отделениями, также дополнительная информация о характере РПО была получена в результате анализа медицинских карт стационарного больного со смертельными исходами и длительными сроками госпитализации, при запросе медицинской информационной системы на предмет повторных операций у пациентов на одну госпитализацию. Данные фиксировались в таблице excel.

Расчет показателей выполнялся для лечебно-диагностического корпуса №1 (ЛДК №1) и лечебно-диагностического корпуса №2 (ЛДК №2) отдельно. Деление на корпуса обусловлено не только территориальным расположением, но и качественным и количественным составом поступающих пациентов. В состав ЛДК №1 входят следующие отделения: онкологическое №1 (1-е хирургическое торакальное), онкологическое №2 (2-е хирургическое торакальное), онкологическое №3 (абдоминальное), онкологическое №5 (опухолей головы и шеи), онкологическое №6 (урологическое). В составе ЛДК №2: онкологическое №4 (маммологическое), онкологическое №7 (гинекологическое 1), онкологическое №8 (гинекологическое 2), онкологическое №10 (скорой онкологической и паллиативной помощи), онкологическое №11 (скорой онкологической и паллиативной помощи), онкологическое №12 (оториноларингологическое). Ургентная онкологическая помощь оказывалась в ЛДК№1 преимущественно для жителей Республики Татарстан, в ЛДК№2 ― для жителей г. Казани. Случаи, когда пациенты поступали в тяжелом и терминальном состоянии, обусловленным прогрессированием онкологического заболевания, учитывались, как неблагоприятное событие, но не как РПО.

По итогам анализа РПО за 1 квартал 2017 г. была проведена стратификация осложнений, которая потом дополнялась по мере возникновения новых видов РПО. Была создана специальная таблица ― «структура ранних послеоперационных осложнений», с фиксацией основных видов и доминирующих типов РПО.

Расчет показателей производился прямым методом, количество хирургических операций соотносилось к количеству РПО, т.к. у одного пациента могло возникнуть одно и более осложнений. Также рассчитывались показатели летальности ― соотношение количества умерших к общему количеству пациентов с возникшими РПО. Результаты вносились в расчетные таблицы сравнения.

Результаты исследований и обсуждение

Общее количество операций в многопрофильной онкологической клинике ГАУЗ «РКОД МЗ РТ» за отчетный период с 26.12.2016 по 25.12.2017 составило 15 388: ЛДК №1 ― 6353 операции, ЛДК №2 ― 9035 операций. По количеству выполненных полостных вмешательств ЛДК №1 и ЛДК №2 были сопоставимы. Так, в ЛДК №1 выполнено 5336 полостных операций (84%), в ЛДК №2 ― 5421 (60%). Осложнения возникли у 472 пациентов, общее количество осложнений составило 611 (3,97% от количества выполненных операций), из которых 268 были гнойно-септическими (1,74%).

В результате мониторинга РПО за 1 квартал 2017 года была сформулирована общая стратификация всех возникших послеоперационных осложнений. Была составлена таблица, в которую в дальнейшем вносились все вновь возникающие РПО. Всего было определенно 18 типов РПО (см. табл.).

Были проведены расчеты летальности пациентов с РП, которая составили (123 пациента) 26,1% ― практически каждый 4 пациент умирал в результате развития РПО (см. табл.).

К тому же было отмечено, что информация, полученная из медицинской информационной системы, была отлична от той, которая составлялась вручную (см. табл.).

Таблица. Общая таблица стратифицированных РПО с расчетами основных показателей. Красным отмечены гнойно-септические осложнения

№ п/п	Характер осложнения	Абсолютное число							Летальность от осложнений в %
		ЛДК 1		ЛДК 2		РКОД
		Всего	Из них умерло	Всего	Из них умерло	Всего		Из них умерло
1	Несостоятельность мочевых и дигестивных анастомозов	53	7	62	11	115		18	15,6
1.1	Межкишечный анастомоз	11	2	21	3	32		5	15,6
1.2	Колоанальный анастомоз	20	1	13	3	33		4	12,1
1.3	Уретеронеоцисто-анастомоз	0	0	6	0	6		0	0
1.4	Гастроэнтеро-анастомоз	8	2	11	4	19		6	31,6
1.5	Холедоходуоденаль-ный анастомоз	0	0	6	1	6		1	16,7
1.6	Эзофагогастро-анастомоз	14	2	5	0	19		2	10,5
2	Кровотечение (в том числе лимфорея в скобках)	71 (5)	0	32 (3)	5	103 (8)		5	4,9
2.1	Послеоперационной раны	7	0	18	0	25		0	0
2.2	Внутрибрюшное, забрюшинное пространство, ДВС-синдром	32	0	6	2	38		2	5,3
2.3	В полости органа (желудок, мочевой пузырь, маточное, кишечник)	27	0	5	3	32		3	9,3
2.4	Лимфорея, лимфоцеле и т.п.	5	0	3	0	8		0	0
3	Расхождение п/о раны:	4	0	13	0	17		0	0
3.1	― с эвентерацией	3	0	7	0	10		0	0
3.2	― без эвентерации	1	0	6	0	7		0	0
4	Ранняя спаечная непроходимость (ОКН)	14	0	4	0	18		0	0
5	Перитонит, панкреонекроз	28	7	30	9	58		16	27,6
6	Нагноение послеоперационной раны	4	2	3	0	7		2	28,6
7	Перфорация или повреждение органов и тканей, в т.ч.:	36	4	8	4	44		8	18,2
7.1	полого органа	31	4	8	4	39		8	20,5
7.2	Возвратный нерв, паращитовидные железы	5	0	0	0	5		0	0,0
8	Пневмоторакс	8	0	3	0	11		0	0,0
9	Длительное отсутствие пневмостаза, несостоятельность культей бронха	6	1	1	1	7		2	28,6
10	Свищи (кишечный, мочеполовой, ректовагинальный и т.д.)	3	0	12	0	15		0	0,0
11	Острая печеночно-почечная недостаточность	11	10	14	4	25		14	56,0
12	Сепсис, септический шок	3	2	2	1	5		3	60,0
		75	27	43	19	118		46	39,0
13.1	Тромбоз артериальный и венозный	9	0	3	0	12		0	0,0
13.2	ТЭЛА	27	18	17	7	44		25	56,8
13.3	ОНМК, отек г.м	12	2	6	5	18		7	38,9
13.4	ОИМ	12	7	8	5	20		12	60
13.5	Некроз кондуита (аутотрансплантата)	15	0	9	0	24		0	0
14	Острая ССН, в том числе нарушения ритма.	12	0	6	1	18		1	5,6
15	Стриктура пищевода, мочеточника	0	0	3	0	3		0	0
16	Внутрибольничная, пневмония, эмпиема плевры, РДС	20	7	23	1	43		8	18,6
17	Анафилактические реакции: шок, отек Квинке, идиосинкрозия.	2	0	1	0	3		0	0
18	Синдром Мендельсона	0	0	1	0	1		0	0
	ИТОГО случаев (пациентов):	350 (255)		261 (217)		611 (472)
	в том числе ГСО	139		128		267
	Всего операций	6353		9035		15388
	Показатель послеоперационных осложнений в %,	5,51		2,89		3,97
	В том числе ГСО в %	2,19		1,42		1,74
	Летальность от осложнений (в %)	67 (26,2%)		56 (25,8%)		123 (26,1%)
	Летальность от осложнений (МИС)	62 (24,3%)		99 (45,5%)		161 (34,1%)

Исходя из полученной информации, были выделены и проанализированы доминирующие типы осложнений: несостоятельность дигестивных и мочевых анастомозов, кровотечения (в т.ч. лимфорея), тромбоэмболические осложнения. Их структура представлена на рисунках 1-3.

Рис. 1. Несостоятельность дигестивных анастомозов (РКОД)

Рис. 2. Кровотечение (лимфорея) в раннем послеоперационном периоде (РКОД)

Рис. 3. Тромбоэмболические осложнения (РКОД)

Полученная в ходе исследования информация является стартовой для начала более детального и глубокого исследования причин и методов профилактики РПО. В настоящее время проводится анализ причин развития РПО, намечены и уже внедрены в практику ряд путей профилактики доминирующих типов осложнений. К сожалению, оценить результаты проведенных мероприятий в настоящий момент за короткий промежуток времени не представляется возможным, говорить об эффективности предпринятых мер можно будет к окончанию 2018 г.

Выводы

1. В результате проведенного исследования были впервые объективно подсчитаны, проанализированы и продемонстрированы случаи возникновения ранних послеоперационных осложнений.
2. Общее количество осложнений составило 611 (3,97% от количества выполненных операций), из которых 268 являются гнойно-септическими (1,74%).
3. Были выявлены доминирующие типы: тромбоэмболические осложнения 118 случаев (19,3% от общего числа РПО), кровотечения 103 случая (16,9%) и несостоятельность анастомозов 115 случаев (18,8%).
4. Летальность от РПО остается крайне высокой 26,1%, т.е. каждый четвертый пациент в результате развития РПО погибает от этих осложнений.

Литература

1. Жебровский В.В. Осложнения в хирургии живота // Медицинское информационное агентство. ―  2006. ― Т. 1. ― С. 35.
2. Томнюк Н.Д., Рябков И.А., Давыдова Е.Н. Осложнения в абдоминальной хирургии и ранние повторные операции // Успехи современного естествознания. ― 2008. ― Т. 2, №2. ― С. 32-34.
3. Lewis M.L., Flint M.D. Early Postoperative Acute Abdominal // Author links open overlay panel. ― 2014. ― Vol. 3. ― P. 1-17.
4. Corella D.E. Chronic postoperative pain: recent findings in understanding // F1000Res. ― 2017. ― Vol. 5. ― P. 1054.
5. Neil M.J., Macrae W.A. Postsurgical pain — the transition from acute to chronic pain // Rev Pain. ― 2009. ― Vol. 3. ― P. 6-9. 
6. Velanovich V.R. The effect of chronic pain syndromes and psychoemotional disorders on symptomatic and quality-of-life outcomes of antireflux surgery // J. Gastrointest Surg. ― 2003. ― Vol. 7. ― P. 53-58.
7. Kreimeier U.E. Pathophysiology of fluid imbalance // Crit Care. ― 2000. ― Vol. 4. ― P. 56-78.
8. Lee H., Lee S., Kim W. Patterns of post-thyroidectomy hemorr // Clinical and Experimental Otorhinolaryngology. ― 2009. ― Vol. 2. ― P. 72-77.
9. Chen E., Cai Y., Li Q. Risk factors target in patients with post-thyroidectomy bleeding // J. Clin. Exp. Med. ― 2004. ― Vol. 7. ― P. 1837-1844.
10. Palestini N.R., Tulletti V.E., Cestino L.W. Post-thyroidectomy cervical hematoma // Minerva Chir. ― 2005. ― Vol. 60. ― P. 37-44.
11. Abbas G., Dubner S., Heller K. Re-operation for bleeding after thyroidectomy and parathyroidectomy // S Head and Neck. ― 2001. ― Vol. 23. ― P. 544-546.
12. Tevis S.E., Kennedy G.D. Postoperative complications and implications on patient-centered outcomes // J. Surg. Res. ― 2013. ― Vol. 181. ― P. 106-113.
13. Карамаликов С.А., Хасанов Р.Ш., Габитова С.Е., и др. Анализ заболеваемости злокачественными новообразованиями взрослого населения Юго-Восточного региона Республики Татарстан за период с 2006 по 2016 гг. // Поволжский онкологический вестник. ― 2017. ― Т. 4, №31. ― С. 10-19.
14. Pinto A., Faiz O., Davis R. Surgical complications and their impact on patients’ psychosocial well-being: a systematic review and meta-analysis // BMJ Open. ― 2016. ― Vol. 6. ― P. 34-56.
15. Yadlapati R., Hungness E., Pandolfino J. Complications of Antireflux // Am. J. Gastroenterol. ― 2018. ― Vol. 4. ― P. 45-60.
16. Przemyslaw P., Lampros K., Stefan F. Postoperative changes of the microbiome: are surgical complications related to the gut flora? A systematic review // BMC Surg. ― 2017. ― Vol. 17. ― P. 125.
17. Law C., Narula A., Lightner A., McKenna N., Colombel J. Systematic Review and Meta-Analysis: Preoperative Vedolizumab Treatment and Postoperative Complications in Patients with Inflammatory Bowel Disease // J. Crohns Colitis. ― 2018. ― Vol. 27. ― P. 538-545.
18. Qin X., Wang H., Sun Y. Strategies for prevention and treatment of postoperative complications of gastric cancer // Zhonghua W Chang Wai Ke Za Zhi. ― 2017. ― Vol. 20. ― P. 125-128.
19. Lim H., Jung T. Evaluation of postoperative complications according to treatment of third molars in mandibular angle fracture // Korean Assoc Oral Maxillofac Surg. ― 2017. ― Vol.43. ― P.37-41.
20. Woodfield J., Jamil W. Incidence and significance of postoperative complications occurring between discharge and 30 days: a prospective cohort study // Surg. Res. ― 2016. ― Vol. 206. ― P. 77-82.
21. Kim Y., Cha S., Naidu S., Hwang W. Analysis of postoperative complications for superficial liposuction: a review of 2398 cases // Plast. Reconstr. Surg. ― 2011. ― Vol. 127. ― P. 863-871.
22. Lam G., Weichman K., Reavey P. Analysis of Flap Weight and Postoperative Complications Based on Flap Weight in Patients Undergoing Microsurgical Breast Reconstruction // J. Reconstr Microsurg. ― 2017. ― Vol. 33. ― P. 186-193.
23. Shara I., Alexander G., Cobian M. Modeling the Temporal Evolution of Postoperative Complications // AMIA Annu Symp. Proc. ― 2016. ― Vol. 2016. ― P. 551-559.