© А.А. Валиев, И.Р. Аглуллин, З.М. Тойчуев, Р.Ш. Кутдусов, Б.И. Гатауллин, А.К. Игламов, А.Д. Хазиев, 2018
УДК 616.33-006.6-089 (470.41)
А.А. Валиев1, И.Р. Аглуллин1,2, З.М. Тойчуев1, Р.Ш. Кутдусов1, Б.И. Гатауллин1, А.К. Игламов1, А.Д. Хазиев1
1ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань
2Казанская государственная медицинская академия ― филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» МЗ РФ, г. Казань
Валиев Амир Абулкарямович ― кандидат медицинских наук, врач онкологического отделения №3 (абдоминальное) ГАУЗ «Республиканского клинического онкологического диспансера МЗ РТ»
420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29,тел.: (843) 519-27-39, +7-962-553-31-07, e-mail: bulatg@list.ru
Реферат. Данный клинический случай представляет пример успешного применения лапароскопической гастрэктомии с интракорпоральным формированием эзофагоеюноанастамоза, лимфодиссекцией D2 при хирургическом лечении рака желудка pT3N2M0 IIIA стадии. Проведение лапароскопических гастрэктомий и резекций желудка с D2 лимфодиссекцией является технически выполнимым вмешательством, при этом достигается необходимая радикальность и хороший косметический результат, что также является немаловажным аспектом для пациентов.
Ключевые слова: рак желудка, лапароскопическая гастрэктомия, лимфодиссекция D2.
Введение
Лапароскопические операции при раке желудка пока не являются общепринятым стандартом хирургического лечения, несмотря на то, что первая лапароскопически ассистированная резекция желудка была выполнена в Японии S. Kitano еще в 1991 г. [1].
Тем не менее к более широкому применению лапароскопических методик для лечения больных раком желудка наталкивают полученные в последнее время достаточные доказательства их безопасности и эффективности практически во всех ведущих клиниках мира. Промежуточный анализ 179 лапароскопических гастрэктомий и 161 открытой гастрэктомии из крупнейшего рандомизированного клинического исследования лечения пациентов с раком желудка в ранних стадиях, включающего 1416 участников, выявил сходные результаты лечения [2]. При лапароскопических оперативных вмешательствах отмечено: меньший объем кровопотери, уменьшение послеоперационной боли, скорейшее восстановление и уменьшение длительности пребывания в стационаре по сравнению с открытыми способами оперативных вмешательств [3].
В данной статье мы представляем технические аспекты полностью выполненной лапароскопической гастрэктомии с лимфодиссекцией D2, с интракорпоральным формированием эзофагоеюноанастамоза .
Клинический пример
Пациент Н., 51 год, госпитализирован в онкологическое отделение №3 (абдоминальное) ГАУЗ РКОД МЗ РТ 11.09.2017 в плановом порядке. Из анамнеза, в течение последних 6-ти месяцев отмечает дискомфорт в эпигастральной области. Перед госпитализацией пациенту была проведена гастроскопия с прицельной биопсией: в средней трети тела желудка по задней стенке инфильтративно-язвенный тумор более 4-х см в диаметре, слизистая инфильтрирована. Гистологическое заключение №27451/2017: низкодифференцированная аденокарцинома желудка. При дополнительных методах исследований диссеминации опухолевого процесса не выявлено. Учитывая вышеуказанные сведения, было принято решение выполнить лапароскопически ассистированную гастроэктомию с лимфодиссекцией Д2.
Описание методики
В качестве инструментов для выполнения лапароскопической гастрэктомии были использованы: Биполярные зажимы, аппарат «Ligasure» 37 см, сшивающий аппарат «Endo Gia-45», сшивающие кассеты для желудка №5, циркулярный сшивающий аппарат «Covidien-21», устройство для ручного ассистирования hand-port (Система для ручного доступа), Линейный сшивающий аппарат, сшивающая кассета 45 см, Ультразвуковой диссектор «Soniccision»TM.
Расположение больного и операционной бригады при лапароскопической гастрэктомии показаны на рисунке 1А, В.
Рис. 1А. Расположение больного при лапароскопической гастрэктомии
Рис. 1В. Расположение операционной бригады при лапароскопической гастрэктомии: 1) хирург; 2) ассистент 1; 3) асситент 2; 4) операционная сестра
Основные точки установки портов на передней брюшной стенке показаны на рисунке 2.
Рис. 2. Основные точки установки портов на передней брюшной стенке при лапароскопической гастрэктомии
При ревизии выявлена опухоль желудка, размерами 3х4 см, поражающая среднюю треть тела по малой кривизне. Отдаленных метастазов и диссеминации не выявлено. Выполнена мобилизация желудка аппаратом «Ligasure» по большой кривизне с рассечением желудочно-ободочной связки и приобщением большого сальника к препарату, выполнением лимофдиссекции 4 группы лимфатических узлов, выделением устья левых желудочно-сальниковых сосудов и их клипированием с последующим пересечением.
Операция продолжена пересечением коротких желудочных сосудов с помощью аппарата «Ligasure». На данном этапе операции хирург находится справа от больного. Далее оператор перемещается слева от больного. Операция продолжается пересечением правой половины желудочно-ободочной связки с последующей лимфатической диссекцией 6 группы лимфатических узлов, последовательным клипированием правой желудочно-сальниковой вены у ствола Генле и желудочно-сальниковой артерии у места ее отхождения. Следующим этапом производится пересечение малого сальника у края печени. Производится приобщение к удаляемому препарату надпривратниковых лимфатических узлов с последующем выполнением лимфатической диссекцией 12а группы с наложением клипс на основание правой желудочной артерии. Двенадцатиперстная кишка пересечена сшивающим аппаратом Endo Gia-45 (рис. 3).
Рис. 3. Пересечение двенадцатиперстной кишки сшивающим аппаратом Endo Gia-45
Лимфодиссекция продолжается в медиальном направлении вдоль общей печеночной артерии (№8), чревного ствола (№9), левой желудочной артерии (№7) и проксимального сегмента селезеночной артерии (№11р). Левая желудочная артерия клипирована и пересечена у устья (рис. 4).
Рис. 4. Пересечение левой желудочной артерии
Мобилизован абдоминальный отдел пищевода. На 2 см выше кардии, на пищевод наложен сшивающий аппарат Endo Gia-45, желудок отсечен (рис. 5).
Рис. 5. Наложение на пищевод сшивающего аппарата Endo Gia-45
Выполнена средне-срединная минилапаротомия. Установлено устройство для ручного ассистирования (hand-port), препарат удален. В рану выведена петля тонкой кишки, на 40 см ниже от связки Трейца (рис. 6).
Рис. 6.
На отрезок тонкой кишки наложено два аппарата УО-40, тонкая кишка между ними пересечена, две культи погружены в кисетный шов. На дистальном конце пересеченной тонкой кишки, на 30 см ниже от уровня пересечения, рассечена стенка кишки, в нее введен сшивающий аппарат Covidien-21.
Головка аппарата установлена в полость пищевода, фиксирована кисетным швом (рис. 7).
Рис. 7. Головка аппарата в полости пищевода
Между пищеводом и дистальной петлей пересеченной тонкой кишки наложен аппаратный анастомоз «конец в бок», а также второй ряд узловых швов. Между проксимальной и дистальной петлями пересеченной тонкой кишки наложен Брауновский анастомоз. Отводящая петля тонкой кишки дренирована двухпросветным назогастральным зондом. Тщательный гемостаз с использованием коагуляции. Дренирование брюшной полости. Послойное ушивание раны. Интероперационная кровопотеря составила 100 мл. Макропрепарат: Язвенно-инфильтративная опухоль тела желудка по малой кривизне, размерами 3х4 см, единичные лимфоузлы 3 и 4 группы подозрительны на метастазы. Макроперпарат на рисунке 8.
Рис. 8. Макропрепарат
После операции, в течение суток пациент находился в отделении реанимации и интенсивной терапии, далее переведен в профильное отделение. На 2-е сутки появилась перистальтика кишечника, больному начали проводить нутритивную энтеральную поддержку через зонд с целью профилактики синдрома кишечной недостаточности. На 3-и сутки удалены дренажы брюшной полости и назо-энтеральный зонд, пациент активизирован, начал ходить. На 9-е сутки сделана проба Шварца (пассаж контраста по кишке). Течение послеоперационного периода без особенностей, швы сняты на 10-е сутки, заживление первичным натяжением. Пациент выписан на 10-е сутки после операции.
При гистологическом исследовании удаленного препарата: низкодифференцированная аденокарцинома желудка, прорастает в мышечные слои с инвазией в субсерозный слой. По верхней и нижней резекционным линиям ракового роста нет. В 2-х лимфатических узлах большой кривизны (из 9 исследованных) метастазы рака. В 2-х лимфатических узлах малой кривизны (из 8 исследованных) метастазы рака. В сальнике ракового роста не определяется. Гистологический диагноз № 33391/2017: Са желудка pT3N2M0 IIIA стадия.
Заключение
Данный клинический случай представляет пример успешного применения лапароскопической гастрэктомией желудка с лимфодиссекцией D2 при хирургическом лечении рака желудка. Безусловно, лапароскопические оперативные вмешательства при лечении рака желудка должны быть прерогативой специализированных онкологических центров, которые имеют высокотехнологичное оборудование и штат специалистов, и в которых возможна концентрация пациентов с данной патологией. Проведение лапароскопических гастрэктомий и резекций желудка с D2 лимфодиссекцией является технически выполнимым вмешательством, при этом достигается необходимая радикальность и адекватность лимфоаденэктомии, а также хороший косметический результат, что улучшает качество жизни пациентов.
Литература
1. Kitano S., Shiraishi N., Kakisako K. et al. Laparoscopy assisted Billroth$I gastrectomy (LADG) for cancer: our 10 years’ experience // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. — 2002. — Vol. 12. — P. 204-207.
2. Yeon-Ju Huh and Joo-Ho Lee The Advances of Laparoscopic Gastrectomy for Gastric Cancer // Gastroenterology Research and Practice. — 2017. — Vol. 2017, Article ID 9278469. — 12 p.
3. Taeil Son, Woo Jin Hyung Laparoscopic gastric cancer surgery: Current evidence and future perspectives // World J. Gastroenterol. ― 2016. ― 22 (2). ― P. 727-735.