© А.А. Смирнов, О.Б. Ткаченко, А.Н. Бураков, Е.В. Блинов, Ю.В. Петрик, Д.И. Василевский, К.Д. Семенихин, С.Ф. Багненко, А.М. Беляев, 2017
УДК 616.329-006.03-089.87
А.А. Смирнов¹, О.Б. Ткаченко², А.Н. Бураков¹, Е.В. Блинов¹, Ю.В. Петрик², Д.И. Василевский¹, К.Д. Семенихин¹, С.Ф. Багненко¹, А.М. Беляев²
¹ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ, г. Санкт-Петербург
²ФГБУ «Научно-исследовательский институт онкологии им. Н.Н. Петрова» МЗ РФ, г. Санкт-Петербург
Смирнов Александр Александрович ― кандидат медицинских наук, руководитель отдела эндоскопии НИИ Хирургии и неотложной медицины ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ
197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8, тел. +7-921-771-24-68, e-mail: smirnov-1959@yandex.ru
Реферат. Доброкачественные подслизистые новообразования пищевода лишь в 4% случаев располагаются в верхней его трети. Данная локализация является наиболее сложной для применения подслизистой тоннельной эндоскопической резекции (ПТЭР) и связана с повышенным риском возникновения таких осложнений, как эмфизема мягких тканей шеи и травматизация задней стенки трахеи при расположении опухоли на передней стенке пищевода.
Ключевые слова: подслизистая тоннельная эндоскопическая резекция, ПТЭР, подслизистая опухоль, верхняя треть пищевода, лейомиома, осложнения, подкожная эмфизема.
Введение
Доброкачественные новообразования пищевода ― это гетерогенная группа редко встречающихся опухолей. Распространенность данной патологии 0.5% по данным аутопсии [11]. Hatch et al. (2000), проанализировав 1670 случаев доброкачественных опухолей пищевода, доступных в литературе, отметили, что наиболее частыми симптомами являются дисфагия (46.9%), боль или дискомфорт в проекции пищевода (46.6%), дисфагия с болью (21.4%), потеря веса (14.7%), нарушения пищеварения (12.3%), тошнота и рвота (11.7%). Традиционными методами удаления вышеуказанных новообразований являются торакотомия и видеоторакоскопия [1, 2, 6]. В 2012 году был предложен новый метод ― подслизистая туннельная эндоскопическая резекция (ПТЭР) [7, 12]. За время существования этой методики, ее применение показало хорошие результаты, что подтверждается проведенным Xiu-He et al. (2017) мета-анализом, включившим 28 исследований, посвященным применению ПТЭР. В этой работе было установлено, что в 97.5% с помощью данной методики была достигнута радикальная резекция опухоли. В литературе есть указания на наличие ограничений по размеру и локализации опухоли в применении подслизистой туннельной эндоскопической резекции [4, 8]. Одним из них является расположение новообразования в верхней трети пищевода, вследствие недостаточной его длины проксимальнее опухоли для формирования тоннеля [9]. По данным Mutrie et al. (2005), верхняя треть пищевода наиболее редкий вариант роста доброкачественных новообразований и встречается всего в 4% случаев, что подтверждается и в исследовании Р.Е. Сигала и соавторов (2017), в котором лишь у четверых пациентов из 51, которым был поставлен диагноз подслизистая доброкачественная опухоль пищевода, новообразование располагалось в верхней трети грудного отдела [3, 10]. Гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО), представляющие наибольшую опасность среди других доброкачественных подслизистых новообразований, вследствие их потенциала к малигнизации, практически не встречаются в верхней трети пищевода, что подтверждается в работе Miettinen et al. (2000), в ходе которой не было обнаружено ни одной ГИСО верхней трети пищевода [13].
В данной работе приводится 2 клинических случая удаления доброкачественных подслизистых новообразований верхней трети пищевода с помощью ПТЭР. В обоих случаях на послеоперационном гистологическом и иммуногистохимическом исследованиях было определено, что удаленные опухоли являлись лейомиомами.
Материал и методы
Были проанализированы 69 случаев применения ПТЭР в ПСПбГМУ им. Акад. И.П. Павлова и в НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова по поводу доброкачественных подслизистых новообразований пищевода, из них лишь у двоих пациентов лейомиомы располагались в верхней трети. Предоперационная диагностика включала в себя выполнение рентгенконтрастного исследования пищевода, компьютерной томографии грудной клетки, эндоскопической ультрасонографии (ЭУС) пищевода с целью определения локализации, истинных размеров образования и взаимоотношения с окружающими органами. Для выполнения тоннельной резекции использовались HD-видеоскоп (29-i10, Pentax) с дистальным колпачком, электронож (knife-Q-type, Finemedics, ERBE i-type, T-type), инсуффлятор СО2 (Medivators), электрохирургический блок (300S ERBE). Предоперационная ЭУС ― контролируемая тонкоигольная биопсия не выполнялась, согласно рекомендациям европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии так как отсутствовали ЭУС-признаки малигнизации [5].
Клинический случай №1
Пациентка А., 63 года, поступила в хирургическое торакальное отделение ПСПбГМУ им. Акад. И.П. Павлова с жалобами на затруднение при глотании, ощущение «комка в горле», периодическую отрыжку и срыгивание пищи. Считает себя больной на протяжении полугода, в течение последних трех месяцев симптомы стремительно прогрессировали.
По данным ФГДС было обнаружено плотное, трудно сдвигаемое округлое образование, располагающееся в в/3 пищевода по задней стенке с неизмененной слизистой, на расстоянии 4 см от верхнего пищеводного сфинктера (рис. 1). Для установления точного диагноза пациентке была выполнена эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) и компьютерная томография (КТ). Было выявлено, что опухоль имеет размеры 40х30 мм гомогенной структуры с четкими границами и исходила из мышечной оболочки пищевода, параэзафагеальные лимфатические узлы не определялись (рис. 2). При выполнении водно-перфузионной манометрии высокого разрешения обнаружена неэффективная моторика пищевода с перистальтическими разрывами в верхней трети пищевода (рис. 3).
Рис. 1. Округлое образование с неизмененной слизистой, вдающееся в просвет пищевода
Рис. 2. Образование 40х30 мм гомогенной структуры с четкими границами
Рис. 3. Водно-перфузионной манометрии высокого разрешения. Неэффективная моторика пищевода. Перистальтические разрывы в верхней трети пищевода
После подготовки, в условиях эндоскопической операционной, эндотрахеального наркоза, в положении пациентки на спине, была выполнена подслизистая туннельная эндоскопическая резекция. Инициирующий разрез выполнен на 1.5 см ниже устья пищевода. Формирование первых сантиметров тоннеля было затруднено выраженным изгибом эндоскопа кзади. Формирование тоннеля и энуклеация опухоли были затруднены, вследствие ограниченного пространства для маневрирования эндоскопом. Учитывая размеры опухоли, для предотвращения повреждения тоннеля, была произведена фрагментация образования на 4 части с последующим извлечением. Дефект слизистой закрыт 3 клипсами.
В послеоперационном периоде клинически определялась эмфизема мягких тканей шеи, которая вызывала выраженный дискомфорт у пациентки. Эмфизема была подтверждена результатами компьютерной томографии (рис. 4). В первые сутки после операции отмечалось повышение температуры до 37,8°C, далее температура нормализовалась. На 3-е сутки после операции признаков подкожной эмфиземы обнаружено не было, что подтверждено данными компьютерной томографии.
Рис. 4. Эмфизема мягких тканей шеи
Клинический случай №2
Пациентка Б., 54 года, поступила в Хирургическое торакальное отделение НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова с жалобами на затрудненное глотание, особенно плотной пищи. Симптомы заболевания, со слов пациентки, медленно нарастали в течение последнего года.
По данным ФГДС на 20 см от резцов по левой стенке на 2/3 окружности пищевода определяется подслизистое образование размером до 3 см с неизмененной слизистой (рис. 5). Для установления точного диагноза пациентке была выполнена эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) и компьютерная томография (КТ). Было выявлено, что опухоль имеет размеры 33.5х11.7 мм гомогенной структуры с четкими границами и исходила из мышечной оболочки пищевода, параэзафагеальные лимфатические узлы не определялись (рис. 6).
Рис. 5. Подслизистое образование размером до 3 см с неизмененной слизистой на 2/3 окружности пищевода по левой его стенке
Рис. 6. Образование гомогенной структуры с четкими границами размером 33.5х11.7 мм исходит из мышечной оболочки пищевода. Параэзафагеальные лимфатические узлы не определяются
В условиях эндоскопической операционной, эндотрахеального наркоза, в положении на спине, была выполнена подслизистая тоннельная эндоскопическая резекция. Извлечено плотное округлое образование 4.2х2.7 см (рис. 7). Наибольшие затруднения во время формирования инициирующего разреза за счет выраженного изгиба эндоскопа и ригидности образования. Образование центральной частью прилежало к мембранозной стенке трахеи, которая при выделении образования кровоточила, что потребовало коагуляции. Учитывая размеры образования после энуклеации была предпринята попытка расширения тоннеля для извлечения, что повлекло перфорацию слизистой оболочки над мышечным дефектом размером 0.7х0.5 см ― закрыт 4 эндоскопическими клипсами. При извлечении образования произошло значительное расширение (разрыв) инициирующего разреза, что потребовало наложения 7 клипс для герметизации дефекта (рис. 8). Контрольная трахеоскопия ― участок белесоватой слизистой до 0.3 см по задней стенке трахеи.
Рис. 7. Фотография извлеченной опухоли
Рис. 8. Дефект слизистой оболочки закрыт с помощью 7 клипс
В послеоперационном периоде определялась крепитация в области мягких тканей шеи. По данным КТ шеи подкожная эмфизема в области шеи. На 3-е сутки после операции признаки эмфиземы нивелировались. Выписана на 5-е сутки после операции.
Выводы
1. Подслизистая тоннельная эндоскопическая резекция при локализации опухоли в верхней трети пищевода связана с повышенным риском возникновения эмфиземы мягких тканей шеи, что негативно влияет на психологическое состояние пациента и должно обсуждаться с пациентом на дооперационном этапе.
2. Выполнение инициирующего разреза в в/3 пищевода затруднено в связи с выраженным изгибом эндоскопа, ригидностью образования.
3. При больших размерах образования стоит иметь в виду возможность фрагментации образования, для уменьшения травмы слизистой и стенок тоннеля.
4. При расположении опухоли по передней стенке пищевода возможно термическое или механическое повреждение задней стенки трахеи.
5. Закрытие тоннеля в в/3 пищевода затруднено в связи с отсутствием свободы движения эндоскопа и выраженным натяжением слизистой.
Литература
1. Чернявский А.А., Лавров Н.А., Мартынова Д.Е., и др. Нестандартные оперативные вмешательства при гигантский мезенхимальных опухолях пищевода и желудка // Поволжский онкологический вестник. ― 2015. ― №2.
2. Сигал Е.И., Сигал Р.Е., Бурмистров М.В., Сигал Р.Е. Видеоторакоскопия в лечении доброкачественных подслизистых новообразований пищевода // Поволжский онкологический вестник. ― 2016. ― №2. ― С. 48-51.
3. Сигал Р.Е., Бурмистров М.В., Сигал Е.И., Сабиров А.Г. Комплексная гистологическая характеристика лейомиом пищевода // Поволжский онкологический вестник. ― 2017. ― №1. ― С. 54-58.
4. Chen T., Zhou P.-H., Chu Y., et al. Long-term Outcomes of Submucosal Tunneling Endoscopic Resection for Upper Gastrointestinal Submucosal Tumors // Ann. Surg. ― 2017. ― 265 (2). ― P. 363-369.
5. Dumonceau J.-M., Polkowski M., Larghi A., et al. European Society of Gastrointestinal Endoscopy. Indications, results, and clinical impact of endoscopic ultrasound (EUS)-guided sampling in gastroenterology: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline // Endoscopy. ― 2011. ― 43 (10). ― P. 897-912.
6. Hatch G.F., Wertheimer-Hatch L., Hatch K.F., et al. Tumors of the esophagus // World J. Surg. ― 2000. ― 24 (4). ― P. 401-411.
7. Inoue H., Ikeda H., Hosoya T., et al. Submucosal endoscopic tumor resection for subepithelial tumors in the esophagus and cardia // Endoscopy. ― 2012. ― 44 (3). ― P. 225-230.
8. Liu B.-R., Song J.-T., Kong L.-J., et al. Tunneling endoscopic muscularis dissection for subepithelial tumors originating from the muscularis propria of the esophagus and gastric cardia // Surg. Endosc. ― 2013. ― 27 (11). ― P. 4354-4359.
9. Lu J., Lu X., Jiao T., Zheng M. Endoscopic Management of Upper Gastrointestinal Submucosal Tumors Arising from Muscularis Propria // J. Clin. Gastroenterol. ― 2014. ― 48 (8). ― P. 667-673.
10. Mutrie C.J., Donahue D.M., Wain J.C., et al. Esophageal leiomyoma: a 40-year experience // Ann. Thorac. Surg. ― 2005. ― 79 (4). ― P. 1122-1125.
11. Plachta A. Benign tumors of the esophagus. Review of literature and report of 99 cases // Am. J. Gastroenterol. ― 1962. ― 38. ― P. 639-652.
12. Xu M.-D., Cai M.-Y., Zhou P.-H., et al. Submucosal tunneling endoscopic resection: a new technique for treating upper GI submucosal tumors originating from the muscularis propria layer (with videos) // Gastrointest. Endosc. ― 2012. ― 75 (1). ― P. 195-199.
13. Miettinen M., Sarlomo-Rikala M., Sobin L.H., Lasota J. Esophageal stromal tumors: a clinicopathologic, immunohistochemical, and molecular genetic study of 17 cases and comparison with esophageal leiomyomas and leiomyosarcomas // Am. J. Surg. Pathol. ― 2000. ― 24 (2). ― P. 211-222.