© В.Ю. Муравьев, А.И. Иванов, Е.И. Сигал, М.В. Бурмистров, В.А. Попов, А.М. Сигал, И.М. Сайфутдинов, А.П. Максимов, 2017
УДК 616.329-072.1
В.Ю. Муравьев1-3, А.И. Иванов1-3, Е.И. Сигал1-3, М.В. Бурмистров1-3, В.А. Попов2, А.М. Сигал1, И.М. Сайфутдинов4, А.П. Максимов1
1ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань
2Казанская государственная медицинская академия ― филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» МЗ РФ, г. Казань
3Приволжский филиал ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина», г. Казань
4ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр», г. Казань
Попов Владимир Альбертович ― аспирант кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирурги КГМА ― филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ
420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел.: (843) 519-26-31, +7-999-156-88-20, e-mail: lyapac@mail.ru
Реферат. Несостоятельность после эзофагэктомии остается одним из наиболее сложных осложнений приводящая к длительной госпитализации и часто к смерти больного. Стентирование при несостоятельностях пищевода может быть использовано у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, как технология выбора, с низкими показателями смертности, позволяющая избежать объемных травматических операций у ослабленных больных. Имплантация стента, также является доказанным методом выбора лечения для различных других осложнений, включая ятрогенную перфорацию.
В статье приведена методика самостоятельного изготовления устройства с целью фиксации стента на уровне, необходимом для полного закрытия дефекта, а также представлен обзор мирового опыта. Представлены результаты лечения с разбором клинических случаев у 9 пациентов с несостоятельностью пищеводных анастомозов и 1 пациентки с послеоперационным очаговым некрозом стенки пищевода с 2015 по 2016 гг., с использованием эндоскопических технологий таких как: имплантация покрытых саморасправляющихся металлических стентов, эндоскопическая вакуумная терапия и клипирование. В девяти из десяти случаев, благодаря вышеизложенным эндоскопическим технологиям, удалось разрешить в короткие сроки проблему плеврита и медиастинита, а также улучшить качество жизни больных.
Ключевые слова: стентирование, несостоятельность анастомоза, рак пищевода, перфорация.
Введение
Рак пищевода в структуре смертности от онкологических заболеваний занимает одну из лидирующих позиций. Это связано с выявлением заболевания на поздних стадиях, большими и массивными хирургическими вмешательствами при хирургическом лечении рака пищевода. Очень серьезной проблемой являются послеоперационные осложнения, в частности, несостоятельности пищеводных анастомозов.
Несостоятельность пищеводно-желудочных и пищеводно-кишечных анастомозов после экстирпации пищевода или гастрэктомии связана с высокой степенью послеоперационной смертности. Несостоятельность варьируется от 3 до 25% после экстирпации пищевода[16, 19, 20, 22] и от 3 до 11% после гастрэктомии [10-12, 17]. Последние сообщения показали, что смертность в стационаре составила 35,7% [13]. Несостоятельность после эзофагэктомии остается одним из наиболее сложных осложнений приводящая к длительной госпитализации и часто к смерти больного. Консервативное лечение, состоящее из активного дренирования плеврального пространства, антибиотикотерапии, зондового и парентерального кормления, возможно для несостоятельностей небольших размеров. Оперативное вмешательство при несостоятельностях пищеводных анастомозов с последующей комплексной реконструкцией показано для дефектов большого диаметра или после неудачного консервативного лечения. Хирургическое лечение в этих случаях считается «золотым стандартом» [4]. Сообщалось о хороших результатах выживаемости при ранней диагностике с последующей хирургической операцией, хотя при отсроченной постановке диагноза она связана с высокой послеоперационной летальностью (30%) [6].
По изложенным выше причинам, стремление найти более безопасные, но, вместе с тем, эффективные методы лечения данной категории пациентов, привело к разработке и внедрению в клиническую практику эндоскопических вмешательств, получивших в последние годы приоритет в решении этой проблемы [1-3].
На сегодняшний день существуют в клинической практике следующие инвазивные эндоскопические технологии: использование эндоклипс и клипс OVESCO, инъекции фибринного клея, инъекции тканевых адгезивов, вакуумная терапия, эндоскопическая установка стентов.
При несостоятельности анастомоза после операции на пищеводе очень эффективным методом является эндоскопическая имплантация стента с низкими показателями смертности [4, 13]. В течение последнего десятилетия, покрытые саморасправляюшиеся металлические стенты активно использовались у пациентов при возникновении этих грозных осложнений. Опыт стентирования, который является доказанным методом выбора лечения для различных других причин несостоятельности желудочно-кишечного тракта, включая спонтанную или ятрогенную перфорацию, описана в нескольких исследованиях, содержащих достаточное количество пациентов [7, 14]; были отмечены успехи в диапазоне от 54 до 77% [5, 8, 9, 18].
Стентирование при несостоятельностях пищеводных анастомозов решает следующие задачи:
- Устранение попадания содержимого из пищевода;
- Возможность питания через рот;
- Уменьшение продолжительности нахождения в стационаре;
- Снижение летальности;
- Помимо этого надежная герметизация зоны анастомоза обеспечивает оптимальные условия заживления свищевого хода.
Показания для стентирования пищевода при несостоятельностях пищеводных анастомозов:
- Несостоятельность пищеводного анастомоза размером менее ¾ окружности;
- Отсутствие ишемических изменений в области линии шва анастомоза;
- Наличие эффективного внутреннего и наружного дренирования перианастомотического пространства в средостении.
В связи с этим установка стента должна быть выполнена в максимально ранние сроки, чтобы уменьшить степень инфицирования окружающих тканей. Предыдущие исследования пришли к выводу, что время между началом постановки осложнения и операцией является наиболее важным прогностическим фактором; увеличение времени диагностики между несостоятельностью и оперативным вмешательством связано с худшим прогнозом из-за большого количества септических осложнений [21].
Возможные осложнения имплантации пищеводных стентов:
1) Формирование стриктур;
2) Формирование пищеводных свищей;
3) Миграция стента.
Миграция является преобладающей проблемой стентирования пищевода [4]. Сообщалось о миграции в 6-18% при использования стентов у пациентов с неоперабельными злокачественными образованиями пищевода [15]. Это относительно ниже, чем частота миграций стентов, используемых при несостоятельности пищеводных анастомозов. При паллиативном лечении методом стентирования злокачественных опухолей пищевода стенозы просвета выступают в качестве «якорей» для стента, минимизируя риск миграции, тогда как при несостоятельностях такие просветные стенозы отсутствуют и прямой контакт стента со слизистой оболочкой является единственным фигурным крепительным элементом для стента. Это ставит вопрос о роли дополнительных мер (клипсы, лигатуры, технология «shim») для фиксации стента и предотвращения миграции [4].
Цель исследования ― анализ результатов применения эндоскопических технологий, таких как: имплантация покрытых саморасправляющихся металлических стентов, эндоскопическая вакуумная терапия и клипирование в лечении пациентов с такими осложнениями как несостоятельность анастомоза и послеоперационный очаговый некроз стенки пищевода.
Материалы и методы
На базе эндоскопического центра Республиканского клинического онкологического диспансера (РКОД) МЗ Республики Татарстан стентирование пищевода выполняется с 2002 года, и эта методика вошла в лечебно-диагностический алгоритм у пациентов со злокачественной патологией пищевода и кардио-эзофагеального перехода. За период с 2002 по 2016 гг. проведено более 400 стентирований пищевода.
Значительный опыт проведения стентирований пищевода позволил применить данную методику в нестандартных ситуациях.
Был проведен анализ лечения пациентов с несостоятельностями и свищами после радикальных хирургических операций по поводу злокачественной и доброкачественной патологии пищевода и кардиоэзофагеальной области на базе РКОД МЗ РТ города Казани за период с 2015 по 2016 гг.
Группу интереса составили 10 пациентов со средним возрастом 59 лет ― 8 мужчин, 2 женщины, у которых после проведения радикального оперативного вмешательства возникло такое осложнение, как несостоятельность анастомоза в 9 случаях и очаговый некроз стенки пищевода в 1 случае.
Несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза отмечалась у 4 пациентов после гастрэктомии по поводу аденокарциномы желудка. Несостоятельность пищеводно-желудочного анастомоза у 4 пациентов после экстирпации пищевода с пластикой желудочным «стеблем» по поводу карциномы пищевода. У одного пациента с аденокарциномой кардиального отдела желудка с переходом на пищевод несостоятельность пищеводно-желудочного анастомоза сформировалась после проксимальной резекции желудка. Так же в исследование включена пациентка с очаговым послеоперационным некрозом стенки пищевода после вылущения кисты пищевода (табл. 1).
Таблица 1. Операции, после которых возникли несостоятельности анастомозов и очаговый некроз стенки пищевода
|
Операция
|
Количество пациентов |
|
Гастрэктомия
|
4 |
|
Экстирпация пищевода
|
4 |
|
Проксимальная резекция желудка |
1 |
|
Вылущение кисты пищевода
|
1 |
Во всех случаях решение относительно тактики ведения пациента принималось совместно лечащим врачом, оперирующим хирургом и врачом-эндоскопистом. Решение об имплантации пищеводного стента принималось при отсутствии других эффективных вариантов лечения (табл. 2).
Таблица 2. Распределение пациентов по методам лечения
|
Метод лечения |
Количество пациентов |
|
Стентирование с фиксацией стента |
8 |
|
Установка вакуум-системы |
1 |
|
Клипирование |
1 |
Особенность ситуации состояла в том, что у пациентов, как при злокачественном процессе, тсутствует экзофитный компонент опухоли в пищеводе, который мог бы обеспечить фиксацию стента. В то же время существует необходимость фиксации стента на уровне, необходимом для полного закрытия дефекта.
При имплантации стентов мы учитывали следующие критерии:
- Полное или частичное покрытие стента;
- Возможность фиксации стента по типу технологии «Shim» при отсутствии экзофитного компонента.
При использовании стента с технологией «Shim» стент фиксируется специальными лигатурами. Недостатком данной методики является то, что фиксация лигатурами предусмотрена только на время, необходимое для полного раскрытия стента ― 48-72 часа, затем лигатуры необходимо удалить. В то время как в данной ситуации было необходимо обеспечить фиксацию стента на длительный срок ― 1,5-2 месяца.
При возникновении вышеуказанных осложнений в каждой рассматриваемой ситуации принималось решение изготовить данное устройство самостоятельно.
За основу конструкции мы брали полностью или частично покрытый стент, который извлекался из доставляющего устройства. Затем к проксимальной воронке фиксировались две лигатуры, по длине превосходящие расстояние от резцов до дефекта в 3 раза, после чего стент заправлялся обратно в доставляющее устройство. После чего выполнялось стентирование. Во время эндоскопического осмотра определялось расположение дефекта, а также его верхняя и нижняя границы. Ниже дефекта заводилась ультражесткая струна-проводник, по которой проводилось доставляющее устройство стента. Под эндоскопическим контролем стент раскрывали таким образом, чтобы покрытая часть стента перекрывала дефект на 2-3 см выше и ниже. Лигатуры проводились через носовые ходы, при необходимости осуществлялась коррекция положения стента, путем подтягивания за лигатуры. Только после того, как мы убеждались в том, что стент расположен в необходимом нам месте и полностью закрывает дефект, его фиксировали, выводя лигатуры через носовые ходы.
Далее устанавливался назоинтестинальный зонд для питания в постбульбарный отдел двенадцатиперстной кишки, или в проксимальные отделы тощей кишки. Через 2-3 недели после проведения рентгенконтрастного исследования, при отсутствии выхода контраста за пределы пищевода, зонд извлекался, и пациенту разрешали питаться через рот. При наличии полостей или затеков проводилось дренирование зоны несостоятельности под УЗИ-контролем. Стенты извлекались через 1,5-2 месяца после имплантации.
Альтернативой хирургическому или консервативному лечению двух пациентов послужило эндоскопическое клипирование и использование эндоскопических вакуум-систем, приведшее к излечению.
Результаты и их обсуждение
Во всех случаях стенты имплантировались, когда хирургический этап был невозможен в виду тяжелого состояния больного, либо при рецидиве несостоятельности после релапаротомии. Во всех случаях несостоятельность анастомоза возникала и была диагностирована в среднем на 5-6 сутки с момента радикальной операции по поводу злокачественного опухолевого процесса. В случае с очаговым некрозом стенки пищевода клинические проявления возникли на вторые сутки. В среднем диаметр несостоятельности шовной линии составлял 2-3 мм. В ходе процедуры установки стентов осложнений не отмечалось. Миграция стента не наблюдалось ни в одном из случаев.
У двух пациентов после экстирпации пищевода с пластикой желудочным «стеблем» были применены другие эндоскопические методы лечения. У пациента с несостоятельностью диаметром 2 мм, дефект был успешно закрыт двумя длинными клипсами Olympus. Другому пациенту проведено 5 сеансов аспирационной вакуумной терапии с использованием ПХВ-дренажа с синтетической губкой на дистальном конце (рис. 1-3).
Рис. 1а, б, с. Пациент А. Несостоятельность пищеводно-желудочного анастомоза после экстирпации пищевода с пластикой желудочным «стеблем» по поводу карциномы пищевода. На фото эндоскопическая аспирационная вакуумная терапия с использованием ПХВ-дренажа с синтетической губкой на проксимальном конце
Рис. 2. Пациент А. Несостоятельность пищеводно-желудочного анастомоза после экстирпации пищевода с пластикой желудочным «стеблем» по поводу карциномы пищевода. На фото заживление несостоятельности пищеводно-желудочного анастомоза
Рис. 3. Пациентка А., 1976 г.р. Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) ― анэхогенное образование. Диагноз: энтерогенная киста пищевода
Замена дренажной системы производилась каждые 4 дня. Спустя 3 недели дефект полностью эпителизировался (рис.4).
Рис. 4. Пациентка А., 1976 г.р. Диагноз: энтерогенная киста пищевода. Компьютерные томограммы органов грудной клетки с контрастированием ― гиподенсивное образование 35х26х30
У двух пациентов возникли отдаленные осложнения. У одного пациента возникло нарушение целостности стента и разгерметизация зоны несостоятельности. Произведено извлечение поврежденного стента и установка нового. У другого пациента возникла рубцовая стриктура в области непокрытой части проксимальной воронки, которая сужала просвет в этой области до 7 мм. Ситуация разрешена с помощью нескольких сеансов бужирования и аргоноплазменной реканализации данной области и последующего стентирования по методике «стент в стент».
К сожалению, одна больная 75 лет с несостоятельностью пищеводно-кишечного анастомоза после гастрэктомии умерла в следствии обширного некроза зоны несостоятельности с дальнейшим развитием эмпиемы плевры и легочного сепсиса, а также тяжелой сопутствующей сердечно-легочной патологии. Всем остальным пациентам в сочетании с адекватной антибактериальной терапией и дренированием зоны несостоятельности благодаря стентированию удалось разрешить в короткие сроки проблему плеврита и медиастинита, а также улучшить качество жизни. Все они были выписаны домой и продолжали получать дальнейшее паллиативное лечение, предоставляемое амбулаторным отделением в сотрудничестве с онкологами и химиолучевыми терапевтами.
Клинические случаи
Клинический случай №1
Пациентка А., 1976 года рождения, обратилась в ГАУЗ РКОД МЗ РТ с жалобами на одинофагию и дискомфорт за грудиной. По данным компьютерной томографии органов грудной клетки с внутривенным контрастированием и эндоскопической ультрасонографии был выставлен диагноз: энтерогенная киста пищевода (рис. 5).
Рис. 5. Пациентка А., 1976 г.р. Перфорационное отверстие 6 мм. После видеоторакоскопического вылущивания энтерогенной кисты пищевода
Учитывая нарастание клинической симптоматики и увеличение размеров образования приблизительно в 2 раза за два года (рис. 6), пациентке было предложено оперативное лечение, на которое она согласилась.
Рис. 6. Пациентка А., 1976 г.р. Стентирование пищевода с фиксацией лигатурами. Диагноз: Энтерогенная киста пищевода, осложнившаяся послеоперационным очаговым некрозом пищевода
Проведена видеоторакоскопия, вылущивание кисты без повреждения слизистой. При интраоперационной эзофагоскопии слизистая пищевода не повреждена.
Через двое суток после операции пациентка пожаловалась на боль в правой половине грудной клетки, повышение температуры. При эзофагоскопии в месте ранее располагавшегося образования был выявлен сквозной дефект диаметром около 6 мм, покрытый фибрином (рис. 7).
Рис. 7 Пациентка А., 1976 г.р. Рентгенограммы с водорастворимым контрастированием, перорально и через зонд после стентирования пищевода
При эзофагоскопии невозможно было оценить истинную зону некроза, которая могла оказаться значительно больше размеров дефекта. Исходя из этого, был сделан вывод о невозможности клипирования данного участка. Другим вариантом выхода из сложившейся ситуации являлась повторная операция. Однако, данная перспектива выглядела наименее предпочтительно, так как невозможно было предугадать объем хирургического вмешательства.
Учитывая все вышеперечисленные факты, нами было принято решение об установке устройства, изготовленного из саморасправляющегося пищеводного стента с фиксирующими лигатурами, описанной по методике.
Пациентке был имплантирован пищеводный стент фирмы «Boston Scientific» с фиксирующими лигатурами (рис. 8), а после установлен назоинтестинальный зонд для питания.
Рис. 8. Пациентка А., 1976 г.р. После удаления стента, очаги грануляций
Затем, было проведено рентгенологическое исследование с контрастированием через зонд и per os ― выход контраста за пределы пищевода не выявлен (рис. 9).
Рис. 9. Пациентка А., 1976 г.р. Эзофагоскопия через год после удаления стента
Далее, через 2 недели была проведена контрольная эзофагоскопия, при которой мы убедились в том, что стент раскрыт и надежно закрывает дефект. Затем был извлечен назоинтестинальный зонд, проведено повторное рентгенконтрастное исследование пищевода, после чего пациентке разрешили питаться через рот.
Спустя 2 месяца, после стихания клинических проявлений, была проведена контрольная рентгеноскопия пищевода, на которой не было отмечено выхода контраста за пределы пищевода. Стент удален. При эзофагоскопии ― дефект полностью закрыт, в месте стояния стента отмечаются грануляции.
Однако через двое суток произошло очередное ухудшение состояния, связанное с осумкованным выпотом в правой плевральной полости. Данное скопление жидкости успешно задренировано под УЗИ-контролем, после чего проводилась активная аспирация и антибактериальная терапия. Через 2 недели поступление отделяемого полностью прекратилось, и дренаж был удален. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.
После выписки пациентка являлась на контрольные осмотры, последний из которых был произведен через год с момента выписки. На снимке можно видеть, что в месте ранее располагавшегося дефекта определяется небольшое расширение пищевода и незначительная деформация. Пациентка клинических жалоб не предъявляет, питается без каких либо ограничений.
Клинический случай №2
Пациент К., 57 лет. Пациенту выполнена гастрэктомия с резекцией нижней трети пищевода по поводу аденокарциномы желудка с переходом на пищевод. По данным гистологического исследования операционного препарата: «Низкодифференцированная муцинозная аденокарцинома кардиального отдела желудка с врастанием в жировую клетчатку, с участками перстневидноклеточного рака, с переходом на пищевод. По резекционной линии опухолевого роста нет. Из 10 лимфоузлов в 1 метастаз рака.
Через 2 недели выполнена релапаротомия с торакотомией по поводу несостоятельности внутриплеврального пищеводно-кишечного анастомоза. Однако через 5 суток вновь диагностировано отделяемое по дренажам, установленным в зоне анастомоза. Было принято решение об эндоскопическом стентировании пищевода. Установлен стент от 35 см до брауновского соустья в отводящую петлю. В течение последующих суток отмечается стихание клинических проявлений. Однако спустя три недели пациент предъявляет жалобы на дисфагию. Проведена эзофагогастродуоденоскопия ― на всем протяжении имеется грануляционный рост между члениками стента, особенно в средней трети. Стент неподвижен. Выполнена аргоноплазменная деструкция грануляций. Верхняя треть стента мобилизирована. По прошествии 2 месяцев стент извлечен, после предварительного рентгенконтрастного исследования. При контрольной гастроскопии дефект полностью закрыт. Таким образом, несмотря на возникшее осложнение в виде грануляционного роста тканей на месте стояния стента нам полностью удалось разрешить несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза и справиться с возникшим осложнением при помощи эндоскопических технологий.
Заключение
1. Стентирование при несостоятельностях пищеводных анастомозов может быть использовано у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, как технология выбора, позволяющая избежать объемных травматических операций у ослабленных больных.
2. Большинство публикаций сообщают об опыте, основанном на небольшом числе случаев, что подчеркивают необходимость дополнительного анализа роли стентирования в лечении несостоятельности анастомоза пищевода.
Литература
1. Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А. Эндоскопическое лечение рубцовых стенозов пищевода // Эндоскопическая хирургия. ― 2000. ― №5. ― С. 33-39.
2. Кувшинов Ю.П., Поддубный Б.К., Ефимов О.Н. и др. Эндоскопическая хирургия опухолевых и послеоперационных стенозов у больных раком пищевода и желудка // Современная онкология. ― 2000. ― Т. 2, №3. ― C. 72-78.
3. Хаджибаев А.М., Низаходжаев З.М., Струсский Л.П., Мадрахимов Н.З. Эндоскопическая электрокоагуляция в лечении рубцовых сужений пищеводных анастомозов // Тез. докл. ― М., 1999. ― С. 310-311.
4. Blackmon S.H., Santora R., Schwarz P., et al. Utility of removable esophageal covered self-expanding metal stents for leak and fistula management // Ann. Thorac. Surg. ― 2010. ― Vol. 89. ― P. 931-7.
5. Brangewitz M., Voigtlander T., Helfritz F.A. et al. Endoscopic closure of esophageal intrathoracic leaks: stent versus endoscopic vacuum-assisted closure, a retrospective analysis // Endoscopy. ― 2013. ― Vol. 45. ― P. 433-438.
6. Blewett C.J., Miller J.D., Young J.E., et al. Anastomotic leaks after esophagectomy for esophageal cancer: A comparison of thoracic and cervical anastomoses // Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. ― 2001. ― Vol. 7. ― P. 75-8.
7. Choi H.J., Lee B.I., Kim J.J. et al. The temporary placement of covered self-expandable metal stents to seal various gastrointestinal leaks after surgery // Gut Liver. ― 2013. ― Vol. 7. ― P. 112-115.
8. Feith M., Gillen S., Schuster T. et al. Healing occurs in most patients that receive endoscopic stents for anastomotic leakage; dislocation remains a problem // Clin. Gastroenterol. Hepatol. ― 2011. ― Vol. 9. ― P. 202-210.
9. Hoeppner J., Kulemann B., Seifert G. et al. Covered self-expanding stent treatment for anastomotic leakage: outcomes in esophagogastric and esophagojejunal anastomoses // Surg. Endosc. ― 2014. ― Vol. 28. ― P. 1703-1711.
10. Lang H., Piso P., Stukenborg C. et al. Management and results of proximal anastomotic leaks in a series of 1114 total gastrectomies for gastric carcinoma // Eur. J. Surg. Oncol. ― 2000. ― Vol. 26. ― P. 168-171.
11. Meyer L., Meyer F., Dralle H. et al. Insufficiency risk of esophagojejunal anastomosis after total abdominal gastrectomy for gastric carcinoma // Langenbecks Arch. Surg. ― 2005. ― Vol. 390. ― P. 510-516.
12. Migita K., Takayama T., Matsumoto S. et al. Risk factors for esophagojejunal anastomotic leakage after elective gastrectomy for gastric cancer // J. Gastrointest Surg. ― 2012. ― Vol. 16. ― P. 1659-1665.
13. Moyes L.H., Mackay C.K., Forshaw M.J. The use of self-expanding plastic stents in the management of esophageal leaks and spontaneous esophageal perforations // Diagn. Ther. Endosc. ― 2011. ― Vol. 41. ― P. 8103.
14. Persson S., Elbe P., Rouvelas I. et al. Predictors for failure of stent treatment for benign esophageal perforations ― a single center 10-year experience // World J. Gastroenterol. ― 2014. ― Vol. 20. ― P. 10613-10619.
15. Petersen J.M. The use of a self-expandable plastic stent for an iatrogenic esophageal perforation // Gastroenterol. Hepatol. ― 2010. ― Vol. 6. ― P. 389-91.
16. Sarela A.I., Tolan D.J., Harris K. et al. Anastomotic leakage after esophagectomy for cancer: a mortality-free experience // J. Am. Coll. Surg. ― 2008. ― №206. ― P. 516-523.
17. Schardey H.M., Joosten U., Finke U. et al. The prevention of anastomotic leakage after total gastrectomy with local decontamination. A prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled multicenter trial // Ann.Surg. ― 1997. ― Vol. 225. ― P. 172-180.
18. Schweigert M., Solymosi N., Dubecz A. et al. Endoscopic stent insertion for anastomotic leakage following oesophagectomy // Ann. R. Coll Surg. Engl. ― 2013. ― Vol. 95. ― P. 43-47.
19. Turkyilmaz A., Eroglu A., Aydin Y. et al. The management of esophagogastric anastomotic leak after esophagectomy for esophageal carcinoma // Dis. Esophagus. ― 2009. ― Vol. 22. ― P. 119-126.
20. Urschel J.D. Esophagogastrostomy anastomotic leaks complicating esophagectomy: a review // Am. J. Surg. ― 1995. ― Vol. 169. ― P. 634-640.
21. van Boeckel P.G., Dua K.S., Weusten B.L., et al. Fully covered self-expandable metal stents (SEMS), partially covered SEMS and self-expandable plastic stents for the treatment of benign esophageal ruptures and anastomotic leaks // BMC Gastroenterol. ― 2012. ― Vol. 12. ― P. 19.
22. Whooley B.P., Law S., Alexandrou A. et al. Critical appraisal of the significance of intrathoracic anastomotic leakage after esophagectomy for cancer // Am. J. Surg. ― 2001. ― Vol. 181. ― P. 198-203.