© Ю.Г. Старков, Е.Н. Солодинина, С.В. Джантуханова, М.И. Выборный, К.В. Лукич, Р.Д. Замолодчиков, 2017
УДК 616.33/.342-006-035-08
Ю.Г. Старков, Е.Н. Солодинина, С.В. Джантуханова, М.И. Выборный, К.В. Лукич, Р.Д. Замолодчиков
ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, г. Москва
Солодинина Елена Николаевна ― старший научный сотрудник хирургического эндоскопического отделения ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России
117997, г. Москва, ул. Большая Серпуховская, д. 27, тел. (499) 236-82-22, e-mail: solodinina@gmail.com
Реферат. Неэпителиальные опухоли желудочно-кишечного тракта в большинстве случаев относятся к медленно прогрессирующим опухолям, для которых нехарактерно лимфогенное метастазирование. Приоритетными методами удаления неэпителиальных опухолей являются минимально инвазивные вмешательства: внутрипросветные, лапаро- и торакоскопические операции. В клинической практике наиболее часто хирурги и продвинутые эндоскописты предлагают те методики, которыми владеют. Только немногие подразделения и клиники, имеющие в арсенале и лапароскопические и внутрипросветные технологии, имеют возможность предложить пациенту оптимальный способ хирургического лечения. В этих условиях необходима классификация неэпителиальных опухолей, определяющая вариант оперативного вмешательства. Разработанная классификация учитывает локализацию опухоли относительно слоев стенки и просвета полого органа, размер основания опухоли и определяет хирургический доступ и объем оперативного вмешательства, наиболее эффективный и безопасный при каждом типе опухоли.
Ключевые слова: неэпителиальная опухоль, подслизистое новообразование, ГИСО, эндоскопия, лапароскопия, торакоскопия.
Введение
В настоящее время для лечения больных с неэпителиальными опухолями желудка и двенадцатиперстной кишки предложены разные типы операций, включающие как лапароскопические и торакоскопические резекции органа, так и эндоскопические тоннельные диссекции. Для выбора современного органосберегающего способа хирургического лечения необходимы критерии, определяющие какой тип оперативного вмешательства выбрать в каждом конкретном случае, особенно при локализации опухолей в анатомически узких местах ― пищеводно-желудочном переходе, привратнике, и 12-ти перстной кишке. Мы проанализировали характер роста, локализацию, структуру опухолей и изучили возможность выполнения различного вида оперативных вмешательств на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке. На основании полученных результатов разработали рабочую классификацию опухолей, определяющую выбор оптимального способа хирургического вмешательства.
Материал и методы
В Институте хирургии им А.В. Вишневского с 2005 по 2017 гг. проведено обследование 168 пациентов с неэпителиальными новообразованиями пищевода, желудка и 12 п.к., 80 пациентов с неэпителиальными опухолями оперированы. Всем пациентам выполнялось эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, КТ с болюсным контрастированием. Ключевым методом в обследовании пациентов было эндоскопическое ультразвуковое исследование, выполняемое с целью определения предположительного типа неэпителиальной опухоли, а также слоя стенки, из которого она исходит и размеров основания опухоли. В 69 наблюдениях опухоль исходила из мышечного слоя стенки желудка (4 эхо-слоя), в семи ― из подслизистого слоя (3 эхо-слой), в четырех ― из мышечной пластинки слизистой (2 эхо-слоя).
Лапароскопические атипичные резекции желудка выполнены в 62 наблюдениях, с лапароскопической ультразвуковой и/или эндоскопической навигацией. В 7 наблюдениях выполнены эндоскопические тоннельные диссекции с лапароскопической ассистенцией и без нее, в 11 ― удаление опухоли с покрывающей слизистой методом диссекции в подслизистом слое.
Результаты
На основании анализа данных дооперационного эндосонографического исследования, интраоперационного ультразвукового исследования и гистологического изучения удаленного препарата была разработана рабочая классификация неэпителиальных опухолей, определяющая, какого типа хирургическое вмешательство обеспечивает наибольшую эффективность при максимальной органосохранности.
Классификация подразумевает три типа опухолей в зависимости от слоя стенки полого органа, в котором локализуется основание опухоли.
I тип: опухоль исходит из мышечной пластинки слизистой оболочки (2 эхо-слой) (рис. 1). При этом типе опухоль характеризуется внутриорганным ростом, легко смещается относительно стенки органа при инструментальной пальпации. Наиболее эффективным вмешательством при таких опухолях является внутрипросветное удаление опухоли с покрывающей ее слизистой методом диссекции в подслизистом слое или, при небольших размерах новообразование ― эндоскопическая резекция слизистой.
Рис. 1. Неэпителиальная опухоль I типа: опухоль исходит из мышечной пластинки слизистой оболочки. А ― схема, 1 ― слизистая оболочка, 2 ― мышечная пластинка слизистой, 3 ― подслизистый слой, 4 ― мышечный слой, 5 ― адвентициальный/серозный слой; Б ― эндоскопическое изображение; В ― эндосонографическое изображение
II тип: опухоль локализуется в подслизистом слое, имеет преимущественно внутриорганный рост, основание опухоли может достигать ее наибольшего диаметра (рис. 2). При таких новообразованиях также наиболее эффективным и безопасным является эндоскопическое внутрипросветное удаление. В случае такой локализации эндоскопическая резекция слизистой, как правило, не эффективна, выполняется энуклеация опухоли из подслизстого слоя после иссечения слизистой над новообразованием.
Рис. 2. Неэпителиальная опухоль II типа: опухоль исходит из подслизистого слоя. А ― схема, 1, 2, 5, 4, 5 ― слои стенки полого органа; Б ― эндоскопическое изображение; В ― эндосонографическое изображение
III тип: опухоль исходит из мышечного слоя стенки полого органа. При такой локализации в ряде случаев внутрипросветное удаление опухоли ведет к перфорации стенки полого органа, поэтому нередко используется лапаро-/торакоскопический доступ, однако возможно выполнение эндоскопической тоннельной диссекции. Выбор хирургического доступа и объем резекции определяется размером основания опухоли в мышечном слое стенки и типом роста относительно просвета органа внутри ― или внеорганный. На основании этих признаков третий тип подразделяется на четыре подтипа.
IIIа тип: опухоль локализуется внутриорганно и имеет основание, размер которого менее ½ от наибольшего диаметра опухоли (рис. 3). При этом типе опухоль исходит из внутреннего циркулярного слоя мышц стенки и угол между внутренней поверхностью стенки полого органа и опухолью острый. Наиболее оптимальным с позиции органосберегающего принципа ее удаления является тоннельная диссекция с иссечением внутреннего слоя мышечной стенки отступя несколько миллиметров от основания опухоли.
Рис. 3. Неэпителиальная опухоль IIIа типа: опухоль исходит из мышечного слоя, имеет внутриорганный рост, размер основания менее половины диаметра опухоли, угол между внутренней поверхностью стенки органа и опухолью острый. А ― схема, 1, 2, 5, 4, 5 ― слои стенки полого органа; Б ― эндоскопическое изображение; В ― эндосонографическое изображение, пунктиром указано основание опухоли, стрелками указан мышечный слой стенки
IIIb тип: опухоль имеет преимущественно внутриорганный рост, однако диаметр ее основания более ½ от наибольшего диаметра опухоли (рис. 4). При этом типе опухоль может исходить как из циркулярного, так и из продольного слоя мышц желудка и угол между внутренней поверхностью стенки полого органа и опухолью, определяемый при эндоУЗИ тупой. При этом типе может быть использована как эндоскопическая тоннельная диссекция, так и лапароскопическая резекция желудка. Эндоскопическое вмешательство оправдано при размере опухоли менее 3 см и большом опыте врача в выполнении подобного рода операций. При лапароскопическом доступе наиболее эффективным будет удаление опухоли, когда последняя иссекается после выполнения гастро- или дуоденотомии и с последующим ушиванием дефекта. Подобный подход обеспечивает наиболее экономное иссечение стенки полого органа с основанием опухоли, что особенно оправдано в анатомически узких зонах.
Рис. 4. Неэпителиальная опухоль IIIb типа: опухоль исходит из мышечного слоя, имеет внутриорганный рост, размер основания более половины диаметра опухоли, угол между внутренней поверхностью стенки органа и опухолью тупой. А ― схема, 1, 2, 5, 4, 5 ― слои стенки полого органа; Б ― эндоскопическое изображение; В ― эндосонографическое изображение, пунктиром указано основание опухоли
IIIc тип: опухоль имеет как внутриорганный, так и внеорганный рост (рис. 5). Определить из какого, внутреннего или наружного слоя мышц исходит опухоль в этом случае, в большинстве наблюдений установить не удается. При осмотре со стороны брюшной полости угол между наружной поверхностью стенки полого органа и опухолью чаще всего тупой, однако в случае роста опухоли по типу «песочных часов» может быть и острым. При этом типе опухоли наиболее оправданной является лапароскопическая атипичная резекция желудка или двенадцатиперстной кишки.
Рис. 5. Неэпителиальная опухоль IIIс типа: опухоль исходит из мышечного слоя, имеет как внутри-, так и внеорганный рост, угол между наружной поверхностью стенки органа и опухолью тупой. А ― схема, 1, 2, 5, 4, 5 ― слои стенки полого органа; Б ― изображение при лапароскопии; В ― эндосонографическое изображение, пунктиром указано основание опухоли
IIId тип: опухоль имеет внеорганный рост. В этой ситуации опухоль исходит из наружных слоев мышечной стенки органа (рис. 6). Угол между наружной поверхностью стенки полого органа и опухолью острый. При этом типе опухоли возможно выполнение лапароскопической «энуклеации» опухоли с иссечением серозно-мышечного слоя отступя 2-4 мм от основания опухоли с сохранением подслизистого и слизистого слоев стенки желудка.
Рис. 6. Неэпителиальная опухоль IIId типа: опухоль исходит из мышечного слоя, имеет внеорганный рост, угол между наружной поверхностью стенки органа и опухолью острый. А ― схема, 1, 2, 5, 4, 5 ― слои стенки полого органа; Б ― изображение при лапароскопии; В ― эндосонографическое изображение, пунктиром указано основание опухоли
Обсуждение
Неэпителиальные опухоли желудочно-кишечного тракта ― гетерогенная группа опухолей, имеющих различное гистологическое строение, характер роста и прогноз. Большинство неэпителиальных опухолей имеют благоприятный прогноз и требуют хирургического вмешательства только в случае быстрого роста новообразования или клинических проявлений в виде кровотечения и нарушения проходимости полого органа. Лишь гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО) имеет способность к прогрессии, а также потенциал злокачественности, что определяет более активную хирургическую тактику. Однако особенностью ГИСО является их неинфильтративный рост, формирование псевдокапсулы и нехарактерность лимфогенного метастазирования, что нашло отражение в подходах к хирургическому удалению этих опухолей. По рекомендациям NCCN стандарт лечения локализованных форм ГИСО ― полная хирургическая эксцизия, достаточным является удаление опухоли без повреждения псевдокапсулы, также нет необходимости в выполнении рутинной лимфаденоэктомии [3]. Поэтому в лечении неэпителиальных опухолей верхних отделов ЖКТ широко распространены лапаро/торакоскопические и внутрипросветные операции [1, 4, 6, 9]. Актуальность данного направления эндоскопической хирургии подтверждается большим числом выступлений на мировых конгрессах и публикаций. В клинической практике наиболее часто хирурги и продвинутые эндоскописты предлагают те методики, которыми владеют [5, 7, 8, 10, 11]. Только немногие подразделения и клиники, имеющие в арсенале и лапароскопические и внутрипросветные технологии, имеют возможность предложить пациенту оптимальный способ хирургического лечения [2]. Используемая нами классификация учитывает слой стенки полого органа, размер основания опухоли и характер ее роста (внутри- или внеорганный). На основании такой классификации индивидуально для каждого пациента на дооперационном этапе возможен выбор хирургического доступа, характера и объема оперативного вмешательства, обеспечивающего R0 резекцию с соблюдением принципов органной сохранности.
Заключение
Предложенная в нашем отделении классификация типов неэпителиальных опухолей позволила во всех наблюдениях выполнить максимально экономную резекцию полого органа с соблюдением онкологических принципов, предъявляемых к удалению этого типа опухолей, включая ГИСО, с полным отсутствием осложнений данных вмешательств.
Литература
1. Chen Q.F., Huang C.M., Lin M., et al. Short- and Long-Term Outcomes of Laparoscopic Versus Open Resection for Gastric Gastrointestinal Stromal Tumors: A Propensity Score-Matching Analysis // Medicine (Baltimore). ― 2016 Apr. ― 95 (15). ― P. e3135. doi:10.1097/MD.0000000000003135. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4839796/
2. Daiko H., Fujita T., Ohgara T., et al. Minimally invasive hybrid surgery combined with endoscopic and thoracoscopic approaches for submucosal tumor originating from thoracic esophagus // World J. Surg. Oncol. ― 2015 Feb 12. ― 13. ― P. 40. doi: 10.1186/s12957-015-0452-6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4332432/
3. Demetri G.D., Benjamin R.S., Blanke C.D., et al. NCCN Task Force Report: Optimal Management of Patients with Gastrointestinal Stromal Tumor (GIST) — Update of the NCCN Clinical Practice Guidelines // Supplement JNCCN. ― 2007. ― Vol. 5. ― Supplement 2. https://www.nccn.org/JNCCN/PDF/GIST2007.pdf
4. Huang C.M., Chen Q.F., Lin J.X., et al. Can laparoscopic surgery be applied in gastric gastrointestinal stromal tumors located in unfavorable sites?: A study based on the NCCN guidelines // Medicine (Baltimore). ― 2017 Apr. ― 96 (14). ― P. e6535. doi: 10.1097/MD.0000000000006535. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5411204/
5. Jain D., Desai A., Mahmood E., Singhal S. Submucosal tunneling endoscopic resection of upper gastrointestinal tract tumors arising from muscularis propria // Ann. Gastroenterol. ― 2017. ― 30 (3). ― P. 262-272. doi: 10.20524/aog.2017.0128. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5411376/
6. Judson I., Bulusu R., Seddon B., et al. UK clinical practice guidelines for the management of gastrointestinal stromal tumours (GIST) // Clin. Sarcoma Res. ― 2017 Apr 21. ― 7. ― P. 6. doi: 10.1186/s13569-017-0072-8. eCollection 2017. https://clinicalsarcomaresearch.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13569-017-0072-8
7. Loureiro M. de P., Almeida R.A., Claus C.M., et al. Laparoscopic resection of gastrointestinal stromal tumors (GIST) // Arq. Bras. Cir. Dig. ― 2016 Mar. ― 29 (1). ― P. 1-4. doi: 10.1590/0102-6720201600010001. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4851140/
8. Nishida T., Blay J.Y., Hirota S., et al. The standard diagnosis, treatment, and follow-up of gastrointestinal stromal tumors based on guidelines // Gastric Cancer. ― 2016 Jan. ― 19 (1). ― P. 3-14. doi: 10.1007/s10120-015-0526-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4688306/
9. Severino B.U., Fuks D., Lainas P., et al. Large gastrointestinal stromal tumours of the stomach: Is laparoscopy reasonable? // J. Minim Access Surg. ― 2016 Apr-Jun. ― 12 (2). ― P. 148-53. doi: 10.4103/0972-9941.169955. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4810949/
10. Tang X., Ren Y., Huang S., et al. Endoscopic Submucosal Tunnel Dissection for Upper Gastrointestinal Submucosal Tumors Originating from the Muscularis Propria Layer: A Single-Center Study // Gut Liver. ― 2017 Mar 24. doi: 10.5009/gnl15424. http://www.gutnliver.org/journal/view.html?doi=10.5009/gnl15424
11. Zhou J.Q., Tang X.W., Ren Y.T., et al. Endoscopic submucosal tunnel dissection of upper gastrointestinal submucosal tumors: A comparative study of hook knife vs hybrid knife // World J. Gastroenterol. ― 2017 Mar 14. ― 23 (10). ― P. 1843-1850. doi: 10.3748/wjg.v23.i10.1843. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5352925/