ОПЫТ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ И ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ОНКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ В ГАУЗ РКОД МЗ РТ

УДК 616-006-089:616-08-039.75:614.88:614.2

Ф.Ш. Ахметзянов^1-3, И.В. Шаймарданов², Н.Г. Шайхутдинов², В.И. Егоров^1,2

¹ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Казань

²ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РТ, г. Казань.

³Приволжский филиал ФГБНУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина», г. Казань

Егоров Василий Иванович ― кандидат медицинских наук, ассистент кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, врач-онколог ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РТ

420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел. +7-927-429-96-71, e-mail: drvasiliy21@gmail.com

Реферат

Введение. Запущенность злокачественными новообразованиями достигает до 80,4% в зависимости от вида пораженного органа, в связи с чем оказание медицинской помощи данной категории больных является на сегодняшний день актуальной задачей. С 1993 года в г. Казань существует уникальная служба по оказанию симптоматической и паллиативной медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями.

Целью данного исследования является анализ результатов функционирования отделения паллиативной и неотложной помощи.

Материалы и методы. Проанализированы данные работы отделения паллиативной и неотложной помощи с 1993 по 2016 гг.

Результаты. За указанный промежуток времени отделением паллиативной помощи выполнено 497 667 посещений на дому. Осуществлено плевральных пункций ― 10571, лапароцентезов ― 8279, катетеризаций мочевого пузыря ― 11270. В приемном покое неотложных хирургических клиник г. Казани проведено 10654 консультаций ургентных больных с наличием или подозрением злокачественной опухоли. В структуре вызовов 81% занимали пациенты четвертой клинической группы. Удовлетворенность пациентов оказанием симптоматической и паллиативной помощи составила 91%.

Заключение. Анализ результатов показал высокую эффективность функционирования отделения паллиативной и неотложной помощи для оказания помощи онкологическим больным. Улучшение качества жизни, удовлетворенность больных и увеличение одногодичной летальности являются основными маркерами целесообразности функционирования данной службы.

Ключевые слова: злокачественные новообразования, рак, запущенность, паллиативная и симптоматическая терапия, кишечная непроходимость, качество жизни.

Введение

В РФ за 2015 год злокачественными новообразованиями (ЗНО) заболело 589 341 человек. Из числа всех впервые выявленных, у 40,7% больных опухолевый процесс был в III-IV стадии. По отдельным нозологиям запущенность достигает до 80,4% [6]. Проведение радикального лечения данной категории больных крайне сложно и большинство из них в основном нуждаются в паллиативной и симптоматической терапии (ПиСТ) [2, 4, 5, 8]. Оказание ПиСТ является достаточно сложной и актуальной задачей в связи недостаточным количеством учреждений, оказывающих данный вид помощи. В основном оказанием ПиСТ в РФ занимаются поликлиники по месту жительства больных, региональные хосписы [3, 7].

В 1993 г., по инициативе кафедры онкологии Казанского ГМУ, при поддержке руководства городского онкологического диспансера (гл. врач ― Ф.М. Хайруллин) и городского управления здравоохранения Казани (И.С. Абдуллин) создана служба неотложной и паллиативной помощи онкологическим больным [1].

Целью данного исследования было изучение результатов работы отделения паллиативной и неотложной помощи (ОПиНП) онкологическим больным, функционирующего в ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РТ (РКОД МЗ РТ).

Материал и методы

Проанализированы результаты работы ОПиНП РКОД с 1993 по 2016 гг. Всю службу ОПиНП можно разделить на две части: первая ― амбулаторный отдел, в составе четырех круглосуточных бригад (три из них врачебные, одна фельдшерская) и трех дневных, вторая ― стационарный отдел, оказывающий круглосуточную экстренную стационарную помощь в составе хирурга-онколога, анестезиолога, сотрудников приемного покоя, операционной, клинико-биохимической лаборатории и других диагностических служб. Наравне с проведением ПиСТ, врачебные бригады оказывают консультативную помощь нетранспортабельным больным с подозрением на злокачественную опухоль, как на дому, так и в лечебных учреждениях (ЛУ) города. Консультации выполняются узкими специалистами ― онкологами, лор-онкологами, онкоурологами, химиотерапевтами, радиологами.

Госпитализация в стационар производится врачами ОПиНП, по направлению из поликлинического отделения диспансера, из близлежащих ЦРБ (с 2016 года), а также путем самообращения больных, так как все ранее пролеченные больные с ЗНО информированы о существовании ОПиНП (в выписном эпикризе указывается круглосуточный номер телефона).

Накопление, корректировка, систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов осуществлялись в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2010. Использовался опросник для определения качества жизни удовлетворённости больных оказываемой помощью. Рассчитывались следующие статистические показатели: среднее арифметическое, медиана, среднее отклонение.

Результаты и обсуждение

Данные о деятельности ОПиНП за все время существования представлены в таблице 1.

Таблица 1. Результаты работы ОПиНП с 1993 по 2016 гг.

Вид помощи		Число вызовов
1	Посещения		497 667
2	Плевральные пункции		10.571
3	Лапароцентезы		8.279
4	Катетеризация мочевого пузыря		11.270
5	Амбулаторное долечивание		28.352
6	Внутривенные вливания растворов		21.931
7	Консультации в приемном покое ЛПУ		10.654
8	Госпитализация в хирургические отделения РКОД		11.837
9	Консультации на дому		36.715
10	Консультации в стационарах ЛПУ		11.205
11	Химиотерапия на дому (курсов)		6.033
12	Троакарная эпицистостомия на дому		628
13	Нутритивная поддержка		1202
14	Скелетные вытяжения		92
15	Перидуральная анестезия		31
16	Замена трахеостомической трубки		686

Как видно из таблицы 1, за 24 года деятельности ОПиНП выполнено 497 667 посещений. Среди инвазивных лечебных процедур обращает на себя внимание количество плевральных пункций ― 10654, лапароцентезов ― 8279, троакарных эпицистостомий ― 628.

Динамика количества и структуры вызовов за последние годы представлена в таблице 2.

Таблица 2. Результаты работы ОПиНП в 2011-2016 гг.

Виды помощи	2011	2012	2013	2014	2015	2016
Общее число вызовов	21841	21888	22810	24412	26429	28036
В том числе:
1. Плевральные пункции	448	500	583	504	651	557
2. Лапароцентез	287	292	185	129	194	147
3. Катетеризация мочевого пузыря	473	466	266	315	313	310
4. Перевязки	1586	3788	3138	3624	4310	4430
5. Амбулаторное долечивание	1212	1261	1061	1223	1261	2891
6. Инфузионная терапия	392	471	3920	4614	4902	4143
7. Замена трахеостомической трубки	44	47	41	42	52	16
8. Химиотерапия на дому	361	497	497	887	951	1031
9. Троакарная эпицистостомия	36	46	26	13	16	9
10. Подшитие стомы (вскрытие стом)	47	37	45	49	57	79
11. Консультации на дому	2046	2138	2069	2073	2179	2302
12. Консультации в приемных отделениях ЛУ	260	282	202	261	214	317
13. Консультации в стационарах ЛУ	367	1738	1367	1411	1438	1370
14. Госпитализация в РКОД	706	774	761	764	881	1318
15. Психологическая помощь	–	–	530	676	2319	2354

Как видно из таблицы 2, в последние годы неуклонно растет количество обслуживаний ОПиНП. С 2011 по 2016 гг. количество вызовов выросло на 22,1%. Мы считаем, что это, прежде всего, связано с ростом заболеваемости ЗНО и увеличением индекса накопления.

С 2013 года проводится оказание психологической поддержки больным и их родственникам квалифицированными медицинскими психологами. Обращает на себя внимание рост количества вызовов для перевязок и амбулаторного долечивания, по нашему мнению, это происходит в связи с внедрением новых методик хирургического лечения ЗНО, после которых пациенты достаточно быстро выписываются из стационара с последующим долечиванием на дому сотрудниками ОПиНП. Таким образом, происходит интенсификация работы всего стационара. Нам представляется, что экономически выгоднее на дому курировать больных, выполнять перевязки и другие процедуры. Кроме того, сокращаются сроки пребывания больных в стационаре, что позитивно влияет на психологическое состояние больных. По расчетам специалистов сэкономлено в 2016 году свыше 2,8 млн рублей.

Основная функция службы ― это хоспис на дому. По ранее распространенной практике, симптоматическое лечение у инкурабельных больных должно осуществляться поликлиниками по месту жительства. Эта работа проводилась, на наш взгляд, не на должном уровне и формально. Назначалась симптоматическая терапия не в полном объеме, не учитывалось применение у этой категории больных возможностей лучевой терапии, химиотерапии, гормонотерапии и др., своевременного применения паллиативных и симптоматических операций и так далее. По нашему мнению, онкологические больные на всех этапах развития болезни должны получать специализированную медицинскую помощь.

Работа ОПиНП позволила довести на дом к каждому больному 4 клинической группы комплексную специализированную ― медицинскую, медико-психологическую и социальную помощь. Больные и их родственники не отрываются от привычной домашней обстановки, не теряется контроль онколога за своевременностью применения, в необходимых случаях и в любой момент, возможностей специальных методов лечения. Ниже приводится таблица 3, отражающая контингент больных по клиническим группам, получающий помощь указанного отделения.

Таблица 3. Клинические группы в структуре вызовов

Клиническая группа	Вызовов, %
2	6,2
3	12,8
4	81

Созданы условия для повышенного уровня курации онкологических больных 2 и 3 клинических групп, которые не входили ранее в контингент, подлежащий непрерывному диспансерному наблюдению.

За период существования отделения госпитализировано в стационар 11837 пациента (с 1993 по 2016 гг.), хирургическая активность составила 59,8%. Послеоперационная летальность, по данным РКОД, при экстренных операциях по поводу кишечной непроходимости составила 7-12%, при которой летальность, по данным литературы, доходит до 40-45%.

Создание отделения стационарной паллиативной помощи дало возможность сконцентрировать по всему городу всю острую хирургическую патологию, возникающую у онкологических больных, в условиях одного специализированного стационара. Такой подход выявил ряд преимуществ. Например, если ранее у больных, перенесших радикальное лечение по поводу злокачественных опухолей, возникала кишечная непроходимость, врачами общей лечебной сети клиника непроходимости рассматривалась часто как проявление рецидива или диссеминации рака, больные не получали адекватной терапии. Наш опыт активной хирургической тактики показал, что более половины возникших случаев острой кишечной непроходимости у больных 3 клинической группы, не связан с прогрессированием рака. Общепринятой практикой в стационарах общей лечебной сети является выполнение экстренных операций у онкологических больных хирургами или гинекологами. При таком подходе не всегда предпринимались оптимальные варианты хирургического вмешательства, не проводились в должном объеме морфологические исследования, не всегда вовремя подключались лучевая, химио-, гормонотерапия и другие виды лечения.

Анализ годовой деятельности отделения показал, что ОПиНП «принадлежит» в среднем 20,9 коек стационара, поступающих в разные отделения в зависимости от нозологической структуры.

Одногодичная летальность в г. Казани с 1992 по 2015 гг. снизилась с 50,2% до 24,6%, в чем непременно есть заслуга ОПиНП.

По данным опросников, удовлетворенность оказываемой помощью ОПиНП и улучшение качества жизни отмечают не менее 91% больных и родственников. Лучшим показателем, определяющим уровень внедрения паллиативной помощи онкологическим больным, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), является качество их жизни в финальной стадии заболевания.

Заключение

Деятельность отделения позволяет контролировать состояние больного с момента заболевания, проводить долечивание на дому. Экономятся огромные средства из-за сокращения пребывания больного на койке, а также долечивания больных на дому, адекватно осуществляется паллиативная помощь инкурабельным больным.

Подобная структура специализированной онкологической помощи является новой в организации медицинской службы в условиях неуклонного роста числа онкологических больных.

После создания ОПиНП в отношении больных 4 клинической группы, возникла реальная возможность внедрения всех принципов паллиативной и реабилитационной медицины.

Наличие мобильных бригад паллиативной медицинской помощи позволило по-новому организовать технологический процесс выявления и лечения онкологических больных.

Указанная служба находится в постоянном конструктивном сотрудничестве с терапевтами общей лечебной сети, со специалистами по клинико-экспертной комиссии территориальных поликлиник, родственниками онкологических больных.

Приведенные результаты работы ОПиНП убеждают в необходимости и актуальности существования данной службы.

Литература

1. Ахметзянов Ф.Ш., Хайруллин Ф.М., Каценельсон В.М. и др. Опыт работы отделения экстренной помощи НПО «Онкология» // Журнал здравоохранение Башкортостана. — 1995. — №6. — С. 47-48.

2. Ахметзянов Ф.Ш., Шаймарданов И.В. Скелетное вытяжение при метастатических поражениях позвоночника // Каз. мед. журнал. — 1999. — №6. — С. 429-430.

3. Власова А.В., Краснова Л.С., Воробьев П.А. Современное состояние хосписной и паллиативной помощи в РФ и проблемы гериатрии // Клиническая геронтология. ― 2013. ― Т. 1. ― С. 40-47.

4. Захаренков В.В., Виблая И.В., Святова С.В. О потребности в паллиативной помощи муниципального уровня в условиях областного подчинения онкологической службы (на примере г. Новокузнецка Кемеровской области) // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. ― 2013. ― №3-2 (91). ― С. 162-166.

5. Каприн А.Д., Абузарова Г.Р. Хороненко В.Э. Фармакотерапия хронического болевого синдрома у взрослых пациентов при оказании паллиативной помощи в стационарных и амбулаторно-поликлинических условиях. Методические рекомендации. ― М.: ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий. ― 2015. ― 47 с.

6. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2015 году. ― М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России. ― 2016. ― 236 с.

7. Комаров Ю. Паллиативная помощь в РФ: текущее состояние и перспективы развития // Здравоохранение. ― 2013. ― №8. ― С. 68-75.

8. Кром И.Л., Еругина М.В., Шмеркевич А.Б. Современные векторы паллиативной помощи // Саратовский научно-медицинский журнал. ― 2015. ― №4. ― С. 503-506.