ИНТЕГРАЦИОННЫЙ ПОДХОД В ХИРУРГИИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ, ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

© Е.В. Калинин, П.В. Мирошниченко, О.М. Россомахина, 2017

УДК 616.35+616.37+616.61-006-089

Е.В. Калинин¹, П.В. Мирошниченко², О.М. Россомахина³

¹ГБУ «Республиканский онкологический диспансер», г. Грозный

²ГБУ «Гудермесская центральная районная больница», г. Гудермес

³ГУ ЛНР «Луганский государственный медицинский университет им. Святителя Луки», г. Луганск

Калинин Евгений Владимирович ― кандидат медицинских наук, доцент, заведующий отделением хирургическим ГБУ «Республиканский онкологический диспансер»

364029, г. Грозный, 3п Окружной-15, тел. +7-989-922-74-92, e-mail: kalinin.egn@mail.ru

Реферат

Введение. Интеграция (от лат. integrum ― целое; лат. Integracio ― восстановление, восполнение) ― в общем случае обозначает объединение каких-либо элементов, частей в целое. В последние годы отмечается увеличение доли комбинированных операций с резекцией и протезированием магистральных сосудов в лечении злокачественных новообразований брюшной полости и забрюшинной локализации. Как показывает практика, комплексное лечение, включающее хирургическое вмешательство с резекцией и протезированием сосудов, а также химиотерапию и лучевую терапию дает шанс пациентам пережить пятилетний рубеж.

Материал и методы исследования. С 1996 года, на базе Луганского областного клинического онкологического диспансера, и с 2016 года на базе Грозненского республиканского онкологического диспансера было выполнено оперативное вмешательство 127 больным с онкопатологией органов брюшной полости, забрюшинного пространства и магистральных сосудов. Речь идет об онкологических заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства в сочетании с: а) вовлечении крупных артериальных и венозных сосудов в опухолевый процесс (n=96); б) истинном прорастании злокачественной опухоли в крупные артериальные и венозные сосуды (n=31).

Результаты. Непосредственные результаты проведения синхронных хирургических вмешательств на магистральных сосудах и органах брюшной полости и забрюшинного пространства не увеличило летальность и не увеличило процент осложнений в послеоперационном периоде. Общая пятилетняя выживаемость при инвазии магистральных сосудов после проведения комбинированных синхронных вмешательств составила 39,6%.

Общая пятилетняя выживаемость при злокачественных опухолях прямой кишки с вовлечением магистральных сосудов и составила 35,48%, раке почки ― 45,12%, саркомах забрюшинного пространства ― 37,5%, отсутствие пятилетней выживаемости при опухолях поджелудочной железы. 

Выводы. Полученные результаты свидетельствуют об эффективности и целесообразности выполнения комбинированных вмешательств.

Ключевые слова: забрюшинная саркома, опухоли с инвазией магистральных сосудов, ангиопластика.

Введение

Впервые отдельные сообщения о выполнении реконструктивных вмешательств на магистральных сосудах при удалении различных опухолей стали появляться с начала 50-х годов. В отечественной литературе впервые такая операция была предпринята Г.А. Ратнером в 1961 году, успешно выполнившим резекцию и реконструкцию бедренных сосудов после удаления злокачественной опухоли мягких тканей бедра. Предоперационное определение степени вовлечения сосуда в опухолевый процесс, выбор объема операции, а также определение онкологической целесообразности вмешательства у данной категории больных, несомненно, является актуальным [1-3]. Указанные обстоятельства требуют исследований на стыке двух специальностей ― онкологии и сосудистой хирургии. Онкологическая радикальность любой операции состоит в удалении опухоли в пределах «здоровых» тканей и путей регионарного лимфооттока единым блоком. Несмотря на то, что в большинстве случаев опухолевая инвазия распространяется на адвентицию, возможна инвазия и интимы. Опухолевая инвазия в магистральные сосуды явление нередкое и встречается в 4-15% больных раком почки, до 20% больных с опухолями гепатобилиарной системы, прямой и ободочной кишки [3-7]. При этом резектабельность опухоли напрямую зависит от степени поражения магистральных сосудов. До недавнего времени больные опухолевой инвазией магистральных сосудов считались неоперабельными [5-11].

Материал и методы исследования

Мы располагаем опытом лечения 127 больных местно-распространенным раком почки, прямой кишки, забрюшинными опухолями с инвазией в магистральные сосуды. Все пациенты получали лечение в Луганском областном клиническом онкологическом диспансере и Грозненском республиканском онкодиспансере в период с 1996 по 2016 гг. Возраст больных колебался от 56 до 75 лет (средний возраст ― 66,6±3,4 лет). Все пациенты разделены на 4 группы.

1. Забрюшинные опухоли (саркомы) с инвазией в аорту, нижнюю полую вену, подвздошные сосуды ― 8 пациентов. Оперативное пособие включало удаление опухолевого конгломерата с резекцией и протезированием сосудов. Резекция и протезирование аорты (n=2), нижней полой вены (n=1), протезирование подвздошных сосудов (n=5) (рис. 1).

Рис. 1. Злокачественная опухоль с циркулярным поражением аорты.

1 ― стенка аорты, 2 ― опухоль

Рис. 2. Вид операционного поля после удаления забрюшинной опухоли, резекции аорты, имплантации левой почечной артерии в протез.

1 ― имплантированная почечная артерия, 2 ― протез аорты, 3 ― общие подвздошные артерии
Рис. 3А. Вид операционного поля после резекции и протезирования аорты (инфраренальный сегмент).

1 ― протез аорты

Рис. 3Б. Удаленный макропрепарат ― опухоль тела и хвоста поджелудочной железы единым блоком с селезенкой и параортальными лимфоузлами.

 

1 ― метастатический узел, 2 ― хвост поджелудочной железы, 3 ― селезенка

Рис. 4. Опухоль левой почки с тромбозом ренального и супраренального сегментов нижней полой вены

 1 ― нижняя полая вена с тромбом в просвете, 2 ― левая почечная вена с тромбом в просвете
 

Рис. 5. Вид операционного поля после нефрэктомии слева и тромбэктомии из нижней полой вены

1 ― нижняя полая вена после удаления тромба

Рис. 6. Вид операционного поля после удаления опухоли в/а отдела прямой кишки, резекции и протезирования инфраренального отдела аорты.

1 ― протез аорты, 2 ― брюшной отдел аорты

2. Опухоли головки поджелудочной железы с инвазией в нижнюю полую вену, воротную и верхнюю брыжеечную вены (n=6). Из них, в четырех случаях выполнена панкреатодуоденальная резекция с резекцией и протезированием верхней брыжеечной и воротной вены, в одном случае резекция тела и хвоста поджелудочной железы с резекцией инфраренального отдела аорты (прорастание в аорту). В одном ― краевая резекция нижней полой вены.

3. Опухоли почки с инвазией в нижнюю полую вену (n=82). У 46 больных наблюдалась инвазия в пределах устья почечной вены, что потребовало выполнения нефрэктомии и тромбэктомии. У 32 пациентов инвазия в нижнюю полую вену (2-3 уровень), что потребовало выполнения резекции и нефрэктомии. Во всех случаях в качестве доступа мы использовали срединную лапаротомию, при необходимости контроля интраперикардиального сегмента нижней полой вены ― использовали сагиттальную диафрагмотомию.

4. Местно-распространенные опухоли прямой кишки с инвазией в магистральные сосуды (n=31). Резекция и протезирование аорты выполнена у 5 пациентов, подвздошных сосудов ― у 11 пациентов. 15 пациентам удалось выполнить продольную резекцию. 

Все операции выполнены интеграционной командой, включавшей хирургов-онкологов и сосудистых хирургов. 

Статистический анализ полученных данных проводили с использованием системы статистической обработки StatSoft STATISTICA 10. Для сравнения групп по вариации качественных признаков использовался критерий Фишера. Анализ выживаемости проведен с помощью метода Каплана ― Майера, log-rank теста. Различия считались статистически значимыми при уровне значимости p<0.05.

Результаты лечения и их обсуждение

В первой группе (забрюшинные опухоли) послеоперационной летальности не отмечено. У одного пациента отмечался длительный парез кишечника, разрешившийся консервативными мероприятиями. Три пациента с резекцией и протезированием аорты и нижней полой вены живы на протяжении 5 лет. Остальные (5 больных) умерли от прогрессирования заболевания в течение ближайших трех лет после операции (средний срок 2,4±0,4 года).

Во второй группе (опухоли головки поджелудочной железы) после операции умер 1 пациент. Причина смерти ― декомпенсированный геморрагический шок. Четверо пациентов живы (длительность наблюдения ― 2 и 3 года).

В третьей группе (опухоли почек) послеоперационной летальности не отмечено. 14 больных умерли от прогрессирования процесса в сроки от 2 до 4 лет. 7 пациентов умерли от причин не связанных с прогрессированием заболевания. Пятилетний рубеж пережили 37 больных. Четверо пациентов выбыли из наблюдения.

В четвертой группе (местно-распространенные опухоли прямой кишки) после операции умер 1 больной (3,22%) после экстирпации прямой кишки с протезированием подвздошной вены. Пятилетняя общая выживаемость в группе пациентов с инвазией в магистральные сосуды составила 36,7% (11 пациентов).

Структура и процент осложнений после комбинированных и стандартных хирургических вмешательств статистически значимо не отличается.

Общая пятилетняя выживаемость ― 39,36%.

В таблице представлены данные о пятилетней выживаемости больных после комбинированных оперативных вмешательствах на органах брюшной полости и забрюшинного пространства и магистральных сосудах.

При симптоматическом лечении (колостомия, нефростомия, обходные анастомозы) больных данной патологией, пятилетний рубеж не пережил никто. Медиана продолжительность жизни этой категории больных (без оперативного вмешательства) составила 9,56 месяцев.

Исходя из опыта совместной работы хирургов разных специальностей, можно сделать выводы:

1. Скоординированная деятельность хирургов разных специальностей ― реальная необходимость современной онкологии. Тщательное планирование оперативных вмешательств с учетом всех операционных рисков позволяет достичь приемлемых отдаленных результатов.

2. Пятилетняя выживаемость после выполнения комбинированных симультанных оперативных вмешательств составила 39,36%. При отсутствии хирургического лечения больных с прорастанием злокачественной опухоли в магистральные сосуды пятилетний рубеж не пережил никто. Средняя продолжительность жизни этой категории больных составила 9,56 месяцев.

Литература

1. Цвелодуб С.В., Стилиди И.С. Лейомиосаркома нижней полой вены: обзор литературы. Часть II // Анналы хирургии. ― 2013. ― №2. ― С. 29-35.
2. Стилиди И.С., Горобец Е.С., Рябов А.Б. и др. Местно-распространенная лейомиосаркома правого надпочечника с инвазией и тромбозом нижней полой вены // Анналы хирургии. ― 2007. ― №6. ― С. 59-64.
3. Котенко О.Г., Гриненко А.В., Попов А.О. и др. Результаты хирургического лечения первичного рака печени с инвазией в магистральные венозные сосуды // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. ― 2013. ― Т. 1, №1. ― С. 30-39.
4. 4.Аглуллин И.Р., Гатауллин И.Г., Валиев А.А. и др. Реконструктивно-восстановительные вмешательства на магистральных сосудах при злокачественных в опухолях // Поволжский онкологический вестник. ― 2012. ― №2. ― С. 20-24.
5. Zhang X.M. Surgical treatment of tumor invading important vessel // Chung Hua Wai Ko Tsa Chih. ― 2007. ― Vol. 45. ― P. 1044-1047. 
6. Стилиди И.С., Никулин М.П., Губина Г.И. и др. Опыт хирургического лечения больных с неорганными забрюшинными саркомами с инвазией подвздошных артерий // Анналы хирургии. ― 2012. ― №6. ― С. 31-36.
7. 7.Amato B., Esposito G., Serra R. et al. One-step mini-invasive treatment of abdominal aortic-iliac aneurysm associated with colorectal cancer // Int. J. Surg. ― 2014. ― №12, Suppl 2. ― P. 193-196.
8. Стилиди И.С., Абгарян М.Г., Бохян В.Ю., и др. Резекция и протезирование бифуркации аорты по поводу забрюшинной гломусной опухоли // Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. ― 2017. ― Т. 6, №1. ― С. 53-56. doi: 10.17116/onkolog20176153-56
9. 9.Kiskinis D., Spanos C., Melas N. et al. Priority of resection in concomitant abdominal aortic aneurysm (AAA) and colorectal cancer (CRC): review of the literature and experience of our clinic // Tech. Coloproctol. ― 2004. ― Vol. 8, Suppl 1. ― P. 19-21.
10. 10.Davydov M.I., Akchurin R.S., Gerasimov S.S. et al. Surgical treatment of patients with kidney and bladder cancer in case of severe concomitant cardiovascular diseases // Khirurgiia (Mosk). ― 2014. ― №9. ― P. 4-16.
11. 11.Давыдов М.И., Матвеев В.Б., Дземешкевич С.Л. и др. Хирургическое лечение рака почки с опухолевым венозным тромбозом у больных без отдаленных метастазов // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. ― 2015. ― Т. 10, №4. ― С. 18-27.

 

Заболевание	Стадия	5-летняя выживаемость (аbs)	5-летняя выживаемость (%)
Рак прямой кишки (31 пациент)	IIа-IIIc (Т3-4N0-2M0)	11	35,48%
Рак почки (82 пациента)	III-IV (Т3-4N0-2M0)	37	45,12%
Саркомы забрюшинного пространства (8 пациентов)	III-IV (Т2бN0-1M0)	3	37,5%
Опухоли головки поджелудочной железы (6 пациентов)	II а – II б Т3N0-1M0	0	–
Итого	127	33	39,36%

Таблица. Общая пятилетняя выживаемость

Статья ранее не была опубликована, а также не представлена для рассмотрения и публикации в другом. Конфликта интересов нет.