ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

УДК 618.19-006-079.4

З.М. Сигал¹, О.В. Сурнина^1,2

¹ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ УР, г. Ижевск

²БУЗ УР «Республиканский клинико-диагностический центр МЗ УР», г. Ижевск

Сурнина Ольга Владимировна ― кандидат медицинских наук, доцент кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ УР; заведующая отделением ультразвуковой диагностики БУЗ УР «Республиканский клинико-диагностический центр МЗ УР»

426009, г. Ижевск, ул. Ленина, д. 87Б, тел. (3412) 68-38-36, е-mail: uzd-ur@mail.ru

Реферат. Экспресс дифференциальная диагностика новообразований молочной железы является сложным разделом в лучевой диагностике.

Задачи. 1. Оценка преимуществ метода ультразвукового исследования и трансиллюминационной пульсооптометрии в экспресс диагностике новообразований молочной железы. 2. Повышение достоверности при ранней диагностике выявления рака молочной железы для своевременного выбора оперативного вмешательства.

Материал и методы. Обследовано 532 пациенток в возрасте от 30 до 50 лет с новообразованиями молочной железы. Проводили компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, дуктографию, маммографию. Для исследования пульсовых параметров интактного и измененного участка органа применяли пульсомоторографию по З.М. Сигалу (1981) [14].

Результаты. Достоверно установлены показатели амплитуды пульсовых осцилляций и оптической плотности злокачественных и доброкачественных образований при трансиллюминационной пульсооптометрии.

Выводы. 1. Сравнительная характеристика оптической плотности в кисте, фиброаденоме и злокачественном новообразовании является достоверной, а сравнительная характеристика АПО достоверна только между кистой и фиброаденомой. Сравнительная характеристика оптической плотности и АПО по сравнению с гистологическим исследованием составила от 84 до 93%. 2. Предложенный нами способ дифференциальной диагностики образований молочной железы с определением АПО и оптической плотности новообразований позволяет судить о кисте при значении амплитуды пульсовых осцилляций от 3,6 до 8,0 мм и оптической плотности меньше 0,05, о фиброаденоме ― при значении амплитуды пульсовых осцилляций больше 17,33 мм и оптической плотности больше 0,5, а при значении оптической плотности от 0,18 до 0,45 ― о злокачественном новообразовании.

Ключевые слова: молочная железа, новообразования, киста, оптическая плотность, ультразвуковое исследование.

Введение

Рак молочной железы (РМЖ) ― одно из самых распространенных онкологических заболеваний в Российской Федерации. Заболевание занимает по распространенности у женщин первое место, составляя 19,5% в общей структуре онкологической заболеваемости среди женщин в стране [20]. Судя по данным российской медицинской статистики, каждый год в России до 92% женщин страдают доброкачественными образованиями молочных желез. Фиброаденома занимает второе место по распространенности, что составляет 4-63%, множественные кисты обнаруживаются у 3-25% женщин [23]. Экспресс дифференциальная диагностика различных новообразований молочной железы ― самый сложный раздел в лучевой диагностике. Важным является раннее выявление рака молочной железы для своевременного выбора объема оперативного вмешательства. В настоящее время существует множество методов получения изображения молочных желез, совокупность которых образует диагностический комплекс. Среди неинвазивных методов используются: маммография (ММГ), магнитно-резонансная томография (МРТ), позитронно-эмиcсионная томография (ПЭТ) [22], дуктография, ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ). ММГ является основным объективным методом диагностики заболеваний молочных желез при массовых профилактических осмотрах. К главным достоинствам метода относится диагностика непальпируемых форм рака. При люминесцентной маммографии в ткани вводятся люминофоры, что позволяет увидеть их распространение в тканях молочной железы и помогает в оценке степени прорастания опухоли [12]. Компьютерная томография использует узкий направленный пучок рентгеновских лучей, который движется по спирали вокруг пациента. Датчик, передвигаясь синхронно с источником лучей, фиксирует их, а компьютер обрабатывает, формируя трехмерную модель, программа выводит результат в виде послойных срезов исследуемой части тела [15]. Позитронно-эмиcсионная томография является неинвазивным и высокочувствительным методом. При этом используются специальные радиофармпрепараты (РФП), меченные позитрон-излучающими ультракороткоживущими радионуклидами, фиксируется их распределение по телу [13]. Данные виды томографии являются схожими методами с примерно равными показателями достоверности и чувствительности. Дуктография при выделениях из соска обладает высокой специфичностью и умеренной чувствительностью, в исключении протоковой патологии, когда дефект или блок заполнения чувствительны, но неспецифичны как признаки протоковой папилломы или рака. Утвержденным золотым стандартом диагностики природы образования являются морфологические инвазивные методы исследования, в первую очередь тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ), особенно под контролем УЗИ [24]. ТАПБ ― метод диагностики узловых новообразований расположенных относительно близко от поверхности тела. ТАПБ показан при подтверждении данных, полученных при физикальном, ультразвуковом методах обследования; динамического наблюдения за больными с заболеваниями молочной железы, получающими консервативное лечение; дифференциальной диагностики заболеваний молочной железы; определения показаний к оперативному вмешательству [19]. Гистологическое исследование использует и изучает материал, полученный при секторальной резекции, мастэктомии [30] и пункции лимфоузлов. Метод позволяет установить диагноз и морфологическую характеристику ракового процесса, определить степень его злокачественности и чувствительность к гормонам (табл. 1).

Таблица 1. Показатели чувствительности, специфичности и точности основных методов исследования

Метод исследования	Данные литературы	Авторы
КТ	Чувствительность 79%; Специфичность 97%; Точность 93%.	Е.А. Глушков, А.Г. Кисличко, М.С. Рамазанова, 2015
УЗИ	― при диагностике злокачественных образований чувствительность составила 81%, специфичность ― 96%; – при диагностике фиброаденом чувствительность ― 98%, специфичность ― 88%; ― при диагностике узловых форм мастопатии чувствительность ― 68%, специфичность ― 97%.	Е.А. Подольская, Н.С. Воротынцева, В.В. Подольский, И.Л. Киселев, 2010
Маммография	Чувствительность 95,5%; Специфичность 81,1%; Точность 83,5%.	Е.П. Куликов, М.Е. Рязанцев, А.П. Загадаев, Е.Л. Сашина, И.Ю. Виноградов, 2013
МРТ	Чувствительность 97%; Специфичность 98%; Точность 95%.	В.Ф. Семиглазов, 2014
Цитология	Чувствительность 98%; Специфичность 96,3%; Точность 95,2%.	Ю.Н. Федотов, С.Л. Воробьев, Р.А. Черников, Н.И. Тимофеева, А.А. Семенов, И.В. Слепцов, А.Н. Бубнов, И.К. Чинчук, 2009

УЗИ, обладающее большим диагностическим потенциалом, основано на использовании звуковых волн высокой частоты с целью получения изображения структуры молочных желез [8]. Важна роль метода в диагностике рака молочной железы и получении топографо-анатомических показателей злокачественной опухоли [22]. Но при всех выше перечисленных методах диагностики природы новообразований молочных желез не учитывается оптическая плотность и гемодинамика самой ткани образования с помощью использования неинвазивных методов

Целью нашего исследования стала оценка преимуществ метода ультразвукового исследования и трансиллюминационной пульсооптометрии в экспресс-диагностике доброкачественных и злокачественных образований молочной железы для своевременного хирургического вмешательства и выбора оперативного доступа при операциях на молочные железы.

Материал и методы

В данное исследование включены 532 пациентки в возрасте от 30 до 50 лет с новообразованиями молочной железы. Перед непосредственным исследованием все женщины прошли клиническое обследование. Всем пациенткам на этапе постановки диагноза проводилось ультразвуковое исследование с использованием высокочастотного линейного датчика (от 5,0 до 13,0 МГц). Проводили компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, дуктографию, маммографию. Для верификации природы образования проводили гистологический анализ биоптата, полученного при пункции молочных желез и во время операции. Анализировали структуру ткани, наличие различных патологических включений, их количество и размеры. Для исследования пульсовых параметров интактного и изменённого участка органа применяли пульсомоторографию по З.М. Сигалу (1981) [16]. Пульсомоторографию проводили на патологических участках, выявленных при помощи УЗИ специальным прибором для пульсомоторографии (рис. 1).

Рис. 1. Фотография устройства для пульсомоторографии поверхностно расположенных органов

Трансиллюминационная пульсооптометрия основана на регистрации изменений пульсового и непульсового уровня оптической плотности пульсирующего кровотока. Используется прибор, позволяющий снимать и усиливать сигнал с фотодатчика ― оптопары А1 и фотоприемника VD3, в котором используется инфракрасный фотодиод ФДК-155 или ФД 263 [18]. Диагностику проводили с задержкой дыхания с помощью приложения оптопары к поверхности молочных желез. Регистрировали сигнал на электрокардиограф ЭК1К-01 с усилением электрических сигналов 10 и 20 мм/мВ. На пульсомоторограммах дифференцировали пульсовые волны, снятые с различных участков органа. При анализе пульсомоторограмм подсчитывали амплитуду пульсовых осцилляций (АПО). При анализе трансиллюминнационной пульсооптометрии определяли и оптическую плотность с помощью амперметра. Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета программ Microsoft Excel 2010. Оценку различий между выборками проводили с использованием t-критерия Стьюдента, различия достоверны (p<0,05). При исследовании соблюдены принципы добровольности, прав и свобод личности согласно 21 и 22 статьям конституции Российской Федерации.

Результаты и обсуждение

Из 532 обследованных пациенток у 130 был выявлен РМЖ, а у 402 ― доброкачественные образования различной локализации и размеров. Всем пациенткам проводили УЗИ, а для уточнения природы образований ― трансиллюминационную пульсооптометрию с определением оптической плотности образований (табл. 2).

Таблица 2. Сравнительная характеристика оптической плотности в кисте (1), злокачественном образовании (2) и фиброаденоме (3)

Патологические очаги

х±dx

y±dy

Эффект сравнения ∆±d∆; S∆

0,05±0,03

0,5±0,12

0,01

0,03

-15,87

<0,05

-0,43±0,12

0,03

0,05±0,03

0,3±0,15

0,01

0,04

-6,81

<0,05

-0,31±0,13

0,03

0,5±0,12

0,3±0,15

0,03

0,04

4,42

<0,05

0,09±0,19

0,05

Примечания: x±dx, y±dy ― среднее значение; Sx, Sy ― стандартная ошибка; ∆±d∆ ― нижние и верхние доверительные границы; S∆ ― среднеквадратическое отклонение; t ― достоверность; p ― уровень значимости (вероятность ошибки); t<2 → p>0,05 ― различия статистически не значимы; t>2 → p<0,05 ― различия статистически значимы

Достоверные значения были получены при кисте, злокачественном образовании и фиброаденоме, наибольшее ― при злокачественном образовании, наименьшее ― при кисте.

При использовании трансиллюминационной пульсооптометрии были выявлены показатели гемодинамики с определением АПО новообразований молочной железы (табл. 3).

Таблица 3. Сравнительная характеристика АПО (мм) в кисте (1), злокачественном образовании (2) и фиброаденоме (3)

Патологические очаги

x±dx

y±dy

Эффект сравнения

∆±d∆; S∆

8,0±0,5

12,66±1,91

1,17

5,74

-1,85

>0,05

1,28±2,32

6,15

8,0±0,5

17,33±3,38

1,17

5,85

-2,3

<0,05

-5,7±4,95

9,89

12,66±1,91

17,33±3,38

5,74

5,85

-1,27

>0,05

-7,66±2,40

4,16

Достоверные значения были получены при кисте и фиброаденоме, наибольшее ― при фиброаденоме, наименьшее ― при кисте.

Пример 1. Больная Е., 46 лет. Амбулаторная карта №112. При ультразвуковом исследовании левой молочной железы (12.02.2017) диагностировано гипоэхогенное образование неоднородной структуры, с нечеткими контурами 3,0х2,0 см (рис. 2).

Рис. 2. Ультразвуковая патотопографическая анатомия молочной железы. Рак

Зарегистрирована оптическая плотность ― 0,38, что позволяет диагностировать злокачественную опухоль. При определении показателей кровотока зарегистрирована амплитуда пульсовых осцилляций ― 7,4 мм (рис. 3).

Рис. 3. Пульсооптометрия злокачественного образования молочной железы

При маммографии (13.02.2017) в проекции ретромаммарной клетчатки визуализируется тень округлой формы около 20 мм в поперечнике, с ровными краями, достаточно четкими контурами, однородной структуры, c кальцинатом и другими включениями в структуре. Гистологически-инвазионный протоковый рак II-III ст. злокачественности (15.02.2017). Заключение: верификация злокачественной опухоли по гистологическому исследованию макропрепарата.

Пример 2. Больная П., 45 лет. Амбулаторная карта №211. При ультразвуковом исследовании (22.02.2017) правой молочной железы диагностировано анэхогенное образование с четкими ровными контурами 1,5×1,0x1,0 см в капсуле толщиной 2 мм (рис. 4).

Рис. 4. Ультразвуковая патотопографическая анатомия молочной железы. Киста

При определении показателей кровотока зарегистрированы амплитуда пульсовых осцилляций ― 7,4 мм и оптическая плотность ― 0,038, что позволяет судить о кисте правой молочной железы. На рентгенограмме (23.02.2017) визуализируется тень округлой и вытянутой формы вблизи образования и в ретромаммарной клетчатке. При пункционной биопсии: бесструктурное вещество, макрофаги, измененные эритроциты, клетки уплощенного эпителия с дистрофией (25.02.2017). Заключение: киста, верификация по цитологическому исследованию при пункционной биопсии.

Пример 3. Больная Д., 32 года. Амбулаторная карта №224. При ультразвуковом исследовании (4.03.2017) левой молочной железы диагностировано объемное образование с ровными четкими контурами пониженной эхогенности 2,0х1,5 см (рис. 5).

Рис. 5. Ультразвуковая патотопографическая анатомия молочной железы. Фиброаденома

При определении показателей кровотока зарегистрированы амплитуда пульсовых осцилляций ― 18,35 мм (рис. 6) и оптическая плотность ― 0,63, что позволяет судить о фиброаденоме левой молочной железы. В задних отделах правой молочной железы на рентгенограмме (5.03.2017) по краю железистого треугольника достоверно визуализируется тень неправильной формы, с мультицентричными краями, с достаточно четкими контурами, без обызвествлений в структуре, около 20 мм наибольшим размером. При пункционной биопсии: клетки гиперплазированного кубического эпителия, эритроциты, фрагменты стромы (7.03.2017). Заключение: фиброаденома, верификация по цитологическому исследованию при пункционной биопсии.

Рис. 6. Пульсооптометрия фиброаденомы молочной железы

При проведении различных методов диагностики образований авторы сравнивали эти данные с данными полученными при гистологическом исследовании материала (табл. 4).

Таблица 4. Сравнительная характеристика гистологического исследования с данными других методов

Методы		Киста n=301 (56, 58%)	Фиброаденома n=101 (18, 98%)	Злокачественные новообразования n=130 (24, 44%)
Дуктография n=80	Точность	47 (58,8%)	–	13 (16,3%)
	Чувствительность	72 (90%)	–	77 (96%)
	Специфич-ность	56 (70%)	–	62 (78%)
КТ n=69	Точность	12 (17,4%)	30 (43,5%)	11 (16%)
	Чувствительность	52 (75%)	48 (69%)	53 (77%)
	Специфичность	54 (78%)	66 (95%)	66 (96%)
УЗИ n=532	Точность	431 (81%)	287 (54%)	160 (23%)
	Чувствительность	404 (76%)	516 (97%)	463 (87%)
	Специфичность	511 (96%)	426 (80%)	415 (78%)
Маммография n=477	Точность	98 (20,5%)	142 (29,8%)	325 (68,2%)
	Чувствительность	363 (76%)	324 (68%)	425 (89%)
	Специфичность	367 (77%)	405 (85%)	358 (75%)
МРТ n=102	Точность	56 (55%)	41 (40,2%)	83 (81,4%)
	Чувствительность	80 (78%)	82 (80%)	100 (98%)
	Специфичность	76 (75%)	91 (89%)	92 (90%)
Цитология n=320	Точность	120 (37,5%)	98 (30,6%)	162 (50,7%)
	Чувствительность	288 (90%)	253 (79%)	310 (97%)
	Специфичность	304 (95%)	256 (80%)	285 (89%)
Оптическая плотность n=532	Точность	479 (90%)	479 (90%)	489 (92%)
	Чувствительность	473 (89%)	511 (96%)	495 (93%)
	Специфичность	516 (97%)	511 (96%)	505 (95%)
АПО n=532	Точность	447 (84%)	453 (85,1%)	495 (93%)
	Чувствительность	426 (80%)	399 (75%)	473 (89%)
	Специфичность	500 (94%)	495 (93%)	479 (90%)

Методы, предложенные авторами в данной работе, являются неинвазивными, атравматичными, и поэтому они выигрывают по сравнению с инвазивными, например ТАПБ. Как по данным авторов этой статьи, так и по данным литературы цитологические методы точны не всегда [21], а именно на этом основании проводят секторальную резекцию молочной железы. В таблице сравниваются как инвазивные, так и неинвазивные методы с гистологическим на основании результатов которых производятся радикальные оперативные вмешательства. Авторы впервые сравнили предложенные ими неинвазивные методы с гистологическими исследованиями макропрепаратов и получили обнадеживающиеся результаты при кисте, фиброаденоме и злокачественном новообразовании. Полученные результаты могут иметь в дальнейшем практическое значение в онкологии при установлении показаний к радикальным вмешательствам. В литературе имеются данные о ложноотрицательных и ложноположительных результатах после ТАПБ [6], что и подтверждается в этом исследовании. Сравнительная характеристика гистологических исследований с оптической плотностью и амплитудой пульсовых осцилляций приведены в заявке на изобретение, формула патента отражена в выводах настоящей статьи. Достоверность УЗИ по данным представленного исследования довольно низкая. Основными недостатками маммографии являются облучение рентгеновским излучением и малое количество видимых структур [12]. Чувствительность этого метода зависит от плотности паренхимы молочных желез. При обследовании женщин с «плотными» молочными железами, маммография в 10-40% случаев не исключает ложноположительные и ложноотрицательные результаты рентгеннегативного рака [1]. Недостатками люминисцентной маммографии является то, что метод находится лишь на этапе разработки, высока вероятность получения неверных данных, возникает необходимость введения в организм люминисцирующих веществ, которые могут вызывать ряд аллергических реакций. Наиболее важным недостатком метода дуктографии является высокая частота ложноположительных результатов в диагностике протоковой патологии, связанных с сопутствующими фиброзными процессами. Метод компьютерной томографии, в свою очередь, может так же приводить к ложноотрицательным результатам [15]. К тому же, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография всего тела являются взаимодополняющими методиками, следовательно, очень дорогостоящими и сложными в проведении исследованиями [15, 28]. Очевидный недостаток ПЭТ ― бедная анатомически информация изображений из-за неспецифичности фтордезоксиглюкозы, что сильно затрудняет локализацию выявленных патологических очагов. К недостаткам ПЭТ также относится ее высокая стоимость, ультракороткоживущие РФП, которые можно использовать только на месте их получения, и невозможность транспортировать излучатели на более далекие расстояния [13]. Значительные недостатки имеются и у ТАПБ ― это кропотливость, высокий риск инфицирования, обсеменения и быстрого метастазирования при пункции злокачественного образования, при гистологическом исследовании ― необходимость использования материала полученного при секторальной резекции [30], мастэктомии [23] и пункции лимфоузлов. В данной работе при ультразвуковой визуализации образований были получены показатели оптической плотности и гемодинамики с помощью трансиллюминационной пульсооптометрии. Оптическая плотность ― плотность светового потока после прохождения через ткань или орган, а АПО ― амплитуда колеблющейся стенки артерии, вызываемая деятельностью сердца [17]. На основании предложенного авторами способа дифференциальной диагностики образований молочной железы были диагностированы различные новообразования. В свою очередь, процент совпадения гистологического и цитологического исследования с данными трансиллюминационной пульсооптометрии по АПО составляет 84,6% и 77% соответственно, а с данными оптической плотности ― 92% и 90%. Следовательно, метод трансиллюминационной пульсооптометрии обладает высокой достоверностью и чувствительностью в диагностике новообразований молочных желез и наиболее эффективен по сравнению с УЗИ и другими методами. Сочетание методов ультразвуковой эхографии и трансиллюминационной пульсооптометрии, по данным авторов этой работы, является наиболее эффективным при диагностике злокачественных новообразований.

Выводы

1. Сравнительная характеристика оптической плотности в кисте, фиброаденоме и злокачественном новообразовании является достоверной, а сравнительная характеристика АПО достоверна только между кистой и фиброаденомой. Сравнительная характеристика оптической плотности и АПО по сравнению с гистологическим исследованием составила от 84 до 93%.

2. Предложенный нами способ дифференциальной диагностики образований молочной железы с определением АПО и оптической плотности новообразований позволяет судить о кисте при значении амплитуды пульсовых осцилляций от 3,6 до 8,0 мм и оптической плотности меньше 0,05, о фиброаденоме ― при значении амплитуды пульсовых осцилляций больше 17,33 мм и оптической плотности больше 0,5, а при значении оптической плотности от 0,18 до 0,45 ― о злокачественном новообразовании.

Литература

Бурдина Л.М. Дисгормональные гиперплазии молочных желез ― особенности развития, дифференциальная диагностика // Радиология-практика. ― 2007. ― №3. ― С. 44-61.
Высоцкая И.В. Современные возможности патологии молочных желез // Опухоли женской репродуктивной системы. ― М., 2015. ― №5. ― С. 18-212.
Глушков Е.А., Кисличко А.Г., Рамазанова М.С. Эффективность ОФЭКТ/КТ в обнаружении костных метастазов при раке молочной железы и простаты // Сибирский онкологический журнал. ― 2015. ― №6. ― С. 19-25.
Гусейнов А.З. Заболевания молочной железы. Монография // Тульский государственный университет. ― Тула, 2011. ― С. 250.
Дюкарев В.В. Позиционно-эмиссионная томография: сущность метода, достоинства и недостатки. ― М.: Бюллетень медицинских интернет-конференций, 2013. ― №11. ― С. 1196.
Елишев В.Г., Зуев В.Ю., Царев О.Н., и др. Применение методики биопсии сигнального лимфатического узла в хирургическом лечении больных локализованным раком молочной железы // Поволжский онкологический вестник. ― 2015. ― №3. ― С. 45-48.
Заболотская В.Н. Ультразвуковая маммография: учебный атлас. ― М.: Стром, 1997. ― С. 102.
Коржинкова Г.П. Совершенствование диагностики рака молочной железы в условиях массового маммологического обследования женского населения: автореф. дис. … док. мед. наук. ― Обнинск, 2013.
Малыгин. С.Е. Мастэктомия: рождение, эволюция и современное значение в лечении и профилактике рака молочной железы // Злокачественные опухоли. ― 2015. ― №4. ― С. 3-13.
Мустафин Ч.К. Заболевания молочных желез в практике акушера-гинеколога // Лечащий врач. ― 2015. ― №3.
Подольская Е.А., Воротынцева Н.С., Подольский В.В., Киселев И.Л. Возможности ультразвуковой диагностики пальпируемых образований молочных желез у молодых женщин // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». ― 2010. ― №3. ― С. 114-120.
Призова И.С. Скрининг рака молочной железы в Москве // Онкология. ― 2013.
Рудас М.С., Насникова И.Ю., Матякин Г.Г. Позитронно-эмиссионная томография в клинической практике. Учебно-методическое пособие. ― М., 2007. ― С. 45.
Семиглазов В.Ф. Что лучше: маммографический скрининг или системное лечение? // Журнал «Злокачественные опухоли». ― 2014. ― №4. ― С. 3-9.
Сергеев Н.И., Фомин Д.К., Котляров П.М., Солодкий В.А. Сравнительное исследование возможностей ОФЭКТ/КТ и магнитно-резонансной томографии всего тела в диагностике костных метастазов. // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии Минздрава России. ― 2015. ― Т. 15, №3. ― С. 11.
Сигал З.М. Метод изучения жизнеспособности и моторики полых органов без оперативного вмешательства // Патофизиология и экспериментальная терапия. ― 1984. ― №5. ― С. 82-84.
Сигал З.М., Сурнина О.В., Сигал О.А., и др. Полуавтоматическая цифровая обработка пульсомоторограмм в норме и при органной ишемии // Материалы XV Всероссийской конференции «Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии». ― Санкт-Петербург, 2007. ― С. 179.
Сигал З. М., Сурнина О.В., Юминов О.Б., и др. Прибор для определения жизнеспособности тканей и оптический мониторинг // Труды Международной конференции «Измерительные и информационные технологии в охране здоровья». ― Санкт-Петербург, 2007. ― С. 132-135.
Слепцов И.В. Узлы щитовидной железы. Современные принципы диагностики и лечения. ― СПб: Изд-во Санкт-Петербург. ун-та, 2009. ― 96 с.
Федоров Н.М., Шаназаров Н.А., Ясков Н.М., Нохрин Д.Д. Значение ультразвукового исследования в распознавании узловой мастопатии // Тюменский медицинский журнал. ― 2010. ― №2. ― С. 49-56.
Федотов Ю.Н., Воробьев С.Л., Черников Р.А., и др. Тонкоигольная аспирационная биопсия в диагностике заболеваний щитовидной железы. Корреляция между заключением цитолога и гистологя, технические аспекты // Клиническая экспериментальная тиреоидология. ― 2009. ― Т. 5, №4. ― С. 28-32.
Хамитов А.Р., Исмагилов А.Х., Савельева Н.А., Киясов И.А. Объективизация топографо-анатомических показателей злокачественной опухоли молочной железы при ультразвуковом исследовании // Поволжский онкологический вестник. ― 2017. ― Вып. 1. ― С. 59-64.
Харченко В.П., Рожкова Н.И. Маммология: национальное руководство. ― М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. ― С. 328.
Чернышев В.А., Хамидуллин Р.Г., Рудык А.Н., и др. Эволюция диагностики и лечения больных раком щитовидной железы // Поволжский онкологический вестник. ― 2017. ― №2. ― С. 37-44.
Чиссов В.И. Злокачественные новообразования в России в 2012 году (заболеваемость и смертность). ― М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2012. ― С. 256.
Baker K.S, Davey D.D., Stelling C.B. // Am. J. Roentgenol. ― 1994. ― Vol. 162. ― P. 821-824.
Bert A.L., Sartor K. Contrast media in ultrasonograhy // Basic principles and clinical application. ― Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2005. ― P. 428.
Kwee T.C., Takahara T., Katahira K., Katsuyuki N. Whole-body MRI for Detecting Bone Marrow Metastases // PET Clinics. ― 2010. ― Vol. 5, №3. ― P. 297-309.
Marek K. Dobke, Anne M. Wallace. Issues related to advances and controversies in breast cancer management // Oncosurgery. ― 2010. ― Vol. 2; 4. ― P. 6-16.
Rosen P.P. Rosen's breast Pathology. ― 2 ed. ― Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001. ― P. 1004.
Saslow D. American Cancer Society Guidelines for Breast Screening with MRI as an Adjunct to Mammography // Cancer J. Clin. ― 2007. ― Vol. 57, №3. ― P. 75-89.