ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ РАЗВИТИЯ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ВЛИЯНИЕ НА ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ В КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

УДК 618.19-006.6-091.8(470.342)

М.С. Рамазанова, А.Г. Кисличко, Е.А. Шубин, И.Ф. Набатов

ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Киров

КОГБУЗ «Кировский областной клинический онкологический диспансер», г. Киров

Рамазанова Мадина Cултановна ― кандидат медицинский наук, врач онколог КОГБУЗ «Кировский областной клинический онкологический диспансер»

610021, г. Киров, пр. Строителей, д. 23, тел. +7-912-702-24-85, e-mail: ramazanovam@inbox.ru

Реферат. Определены основные направления развития методов диагностики и лечения рака молочной железы, влияние на заболеваемость в Кировской области по сравнению с общероссийскими тенденциями. Обнаружено небольшое увеличение заболеваемости раком молочной железы в 2015 г., что соответствует показателям в РФ. Вместе с тем было показано некоторое снижение летальности. Отмечено увеличение выживаемости в Кировской области на I и II стадиях заболевания, вместе с тем снижение на III и IV, по сравнению с показателями по РФ. Выявлено, что наибольшую долю среди методов лечения РМЖ занимают комбинированные методы. Выделен прогресс в лечении запущенных форм, данный факт напрямую связан с развитием и внедрением в повсеместную практику современных методов диагностики, к примеру, ОФЭКТ. А так же не малую роль сыграло появление таргетной терапии. Такие тенденции, как увеличение заболеваемости в Кировской области, снижение летальности рака молочной железы, по сравнению с предыдущими годами, можно напрямую связать с внедрением новых методик лечения и диагностики РМЖ в практику КОКОД.

Ключевые слова: рак молочной железы, заболеваемость, выживаемость, химиотерапия, визуализация, метастазы.

Введение

Рак молочной железы на протяжении многих лет является наиболее частым онкологическим заболеванием среди женщин в большинстве стран мира, в том числе и в России. В структуре онкологической заболеваемости женского населения злокачественные новообразования молочной железы по Российской Федерации занимают первое место (19,8% ― 2015 г.), аналогично по Кировской области (18% ― 2015 г.). При этом злокачественные новообразования молочной железы в структуре смертности женщин по РФ также занимают первое место (17,2% ― 2015 г.). Следует отметить, что прирост заболеваемости злокачественных новообразований (ЗНО) молочной железы за последнее десятилетие составил 33,84% [2, 7].

Проблема этого заболевания является крайне актуальной для всех регионов нашей страны, Кировская область не является исключением. РМЖ занимает 1 место среди опухолевых заболеваний у женщин, 2 место ― опухоли кожи.

В 2005 г. смертность от РМЖ в РФ составляла 34,06 случаев на 100 тыс. населения [4], в 2015 г. ее уровень снизился до 28,9 случаев на 100 тыс. населения [5], что в значительной мере обусловлено внедрением в клиническую практику современных методов скрининга и диагностики заболевания. В Кировской области от РМЖ ежегодно умирает 25,6 на 100 000 женского населения.

Исходя из этих данных, актуальным представляется проведение сравнительного анализа показателей заболеваемости и смертности, обусловленной РМЖ в нашем регионе по сравнению с общероссийскими уровнями и выработка на этой основе предложений по дальнейшему совершенствованию организации диагностики и лечения РМЖ.

Цель работы ― определение основных направлений развития методов диагностики и лечения рака молочной железы, влияние на заболеваемость в Кировской области по сравнению с общероссийскими тенденциями.

Материал и методы

Исследование проведено на кафедре онкологии Кировской государственной медицинской академии, на базе Кировского областного клинического онкологического диспансера. Проанализированы статистические данные о заболеваемости РМЖ в Кировской области в сравнении с данными по Российской Федерации в 2013-2015 гг., рассмотрены особенности диагностики и лечения больных РМЖ, изменения в подходах в течение последних лет.

Результаты и обсуждение

Динамика показателей заболеваемости и выживаемости больных РМЖ представлена в (табл. 1). Как видно, в целом в Российской Федерации абсолютное количество зарегистрированных случаев заболевания несколько снизилось в 2014 г., затем в 2015 г. вновь возросло, составив 57 037 случаев. В Кировской области отмечена аналогичная тенденция ― снижение в 2014 г. по отношению в 2013 г. абсолютного числа случаев РМЖ с 530 до 478, в 2015 г. ― увеличение этого показателя до 502 случаев.

При этом как грубый, так и стандартизованные показатели заболеваемости РМЖ увеличились в целом по стране, а в Кировской области отмечено возрастание грубого показателя заболеваемости, тогда как стандартизованный показатель после увеличения в 2013 г. затем в 2014 г. несколько снизился и составил 23,82 случая.

Анализ уровня летальности показал тенденцию к снижению в РФ, значения этих показателей составили 4,2% в 2013 г., 3,9% ― в 2014 г. и 3,7% ― в 2015 г. В то же время для нашего региона была характерна иная динамика: в 2013 г. значение данного показателя было на уровне 3,6%, в 2014 г. повысилось до 3,8%, а в 2015 г. уменьшилось до 3,5%. При этом во все сроки наблюдения летальность вследствие РМЖ была ниже общефедерального уровня.

Отмечено снижение уровня одногодичной летальности в РФ с 8,7% в 2013 г. до 7,4% в 2015 г., при этом в Кировской области наблюдалось выраженное уменьшение этого показателя с 9,7% в 2013 г. до 6,3% в 2014 г. и 5,6% в 2015 г.

Анализ распределения по стадиям заболевания показал, что превалировала во все годы II стадия РМЖ, при этом значение этого имело тенденцию к снижению в РФ, а в нашем регионе отмечалось выраженное уменьшение доли этой стадии в структуре заболеваемости РМЖ с 59,5% в 2013 г. до 39,5% в 2015 г. Наряду с этим в Кировской области отмечено значительное увеличение частоты выявления РМЖ на I стадии с 11,0% в 2013 г. до 30,5% в 2015 г. В целом по Российской Федерации наблюдалась аналогичная, но значительно менее выраженная тенденция.

Доля РМЖ III ст. оставалась примерно на одном уровне в течение рассматриваемого периода, однако для IV ст. заболевания было характерно снижение показателя удельного веса по России в целом с 9,1% в 2013 г. до 8,7% в 2015 г., тогда как в Кировской области значение показателя составило 5,9% в 2013 г., 5,3% в 2014 г. и 6,2% в 2015 г. Таким образом, доля РМЖ IV стадии в структуре заболеваемости в нашем регионе была в 1,4-1,5 раза ниже, чем в целом по стране.

В исследуемый период выявлены колебания доли больных, получавших комбинированное и комплексное лечение в РФ (69,5% в 2013 г., 70% в 2014 г. и 66,9% в 2015 г.) и снижение значения этого показателя в Кировской области с 77,1% в 2013 г. до 58,6% в 2015 г.

Таблица 1. Динамика статистических характеристик рака молочной железы в Кировской области в сравнении с показателями по Российской Федерации

Показатели	2013		2014		2015
Показатели	Кировская обл.	РФ	Кировская обл.	РФ	Кировская обл.	РФ
Абсолютное число случаев заболевания	530	57875	478	56154	502	57307
Заболеваемость грубый показатель	39,75	40,48	39,82	41,58	40,81	42,82
Стандартизованный показатель заболеваемости	23,92	26,30	23,44	26,84	23,82	27,38
Летальность, %	3,6	4,2	3,8	3,9	3,5	3,7
Одногодичная летальность, %	9,7	8,7	6,3	8,3	5,6	7,4
Доли РМЖ: 1 ст.	11,0	18,5	26,6	18,4	30,5	21,4
2 ст.	59,5	46,5	43,1	46,1	39,5	45,3
3 ст.	22,5	24,8	24,5	23,8	23,1	23,2
4 ст.	5,9	9,1	5,3	9,2	6,2	8,7
Стадия не установлена	1,1	1,2	0,6	2,6	0,8	1,4
Комбинированное и комплексное лечение	77,1	69,5	66,4	70,0	58,6	66,9

Следует отметить, что в 2015 г. в Кировской области при профосмотрах было выявлено 22,9% случаев зарегистрированного РМЖ.

Анализ выживаемости больных РМЖ в зависимости от стадии свидетельствовал о том, что ее уровни в группах пациенток с I и II ст. заболевания были выше в Кировской области (30,5 и 59,5%), чем в целом по Российской Федерации (18,5 и 46,5% соответственно) (табл. 2). В то же время для больных нашего региона на стадиях III и IV заболевания значения показателя выживаемости были ниже общефедеральных уровней.

Общая 5 летняя выживаемость в Кировской области в зависимости от стадии выявления заболевания составила больше на I и II стадиях (89,1%, 90,3% соответственно), чем на III (65,9%). К сожалению, показатели безрецидивной выживаемости в Кировской области оказались значительно ниже (80,9%, 78,9%, 40,5% соответственно) (табл. 3). Эти данные еще раз подтверждают значимость ранней диагностики заболевания.

Наиболее часто используемым видом лечения при РМЖ в данном периоде стало комбинированное (47,4% всех случаев), не утратили свое значение так же хирургическое (17,9%) и комплексное (26,7%). Реже всего использовалась консервативная терапия (7,6% всех случаев) (табл. 4).

Таблица 2. Выживаемость больных РМЖ в Кировской области в сравнении с показателями по Российской Федерации

Стадии РМЖ	Выживаемость, %
Стадии РМЖ	Кировская обл.	РФ
I	30,5	18,5
II	59,5	46,5
III	23,1	24,8
IV	6,2	9,1

Таблица 3. Общая и безрецидивная 5 летняя выживаемость в Кировской области

	Общая %	Безрецидивная %
I стадия	89,1	80,9
II стадия	90,3	78,9
III стадия	65,9	40,5

Таблица 4. Распределение больных по видам лечения

Вид лечения	Больных %
Хирургическое	17,9
Комбинированное	47,8
Комплексное	26,7
Консервативное	7,6

Как известно, подходы к лечению больных РМЖ зависят от стадии заболевания. С 2003 г. в Кировском областном онкодиспансере применяется таргетная терапия РМЖ.

В 2015 году закончили радикальное лечение 399 пациентов с этой патологией.

Наиболее часто используемые в нашей практике схемы химиотерапии 1 линии:

― таксаны + антрациклины;

― цисплатин/карбоплатин + гемцитабин, цисплатин + доцетаксел, навельбин+цисплатин/карбоплатин;

― таксаны + карбоплатин;

― антрациклины + циклофосфан.

Выполняется также таргетная терапия с применением трастузумаба. В 2013 г. такое лечение было проведено 9 больным РМЖ, в 2015 г. ― 15 пациентам в адъювантном режиме, из них 4 ― с метастатическим РМЖ.

Химиотерапия второй линии уменьшает симптоматику, обусловленную основным заболеванием, и увеличивает выживаемость у отдельных больных. Препараты, используемые во 2-й линии терапии: доцетаксел, антиэстрогены, трастузумаб, афинитор, гемцитабин, винорельбин, эрибулин и т.д.

Клинический случай из личного архива: Пациентка Ч.Н.В. 1962 г.р. DS: Рак правой молочной железы Т2N2М0, IIIБ стадия. Состоит на учете в онкологическом диспансере с 2012 г. 2012 ― Обратилась к онкологу с жалобами на опухоль в правой молочной железе, биопсия опухоли, неоадъювантная ХТ ― 6 курсов по схеме FAC, 13.03.2012 ― выполнена операция мастэктомия по Маддену справа, гистологическое заключение №11087-1115: инфильтративный рак молочной железы с метастазами в подмышечные лимфоузлы, ИГХ ― ЭР ― 0 баллов, ПР ― 0 баллов, HER 2 негативный, проведена послеоперационная лучевая терапия обычным фракционированием, адьювантная ХТ ― 6 курсов по схеме CAF. Прогрессирование: mts в мягкие ткани грудной стенки ― определялось опухоль с инфильтративным ростом диаметром 3,5 см, 11.12.2013 ― операция: иссечение рецидива рака молочной железы, гистологическое заключение №60355 ― структуры железистого рака, ИГХ: ЭР ― 0 баллов, ПР ― 0 баллов, HER2 ― негативный, 1 ― линия ПХТ ― по схеме таксотер + эпирубицин 6 курсов. 10.07.2015 ― прогрессирование ― увеличение очагов в динамике и поражение подмышечных лимфатических узлов с противоположной стороны, 2 ― я линия ПХТ–карбоплатин auc 6 + паклитаксел 175 мг/м². На фоне терапии отмечалось увеличение очагов по передней грудной стенке с февраля 2016 года диаметром с 0,5 до 1,0 см, гиперемированы, на боковой поверхности шеи стал определятся новый лимфатический узел до 1 см.

Рис. 1. Маммосцинтиграфия больной

Рис. 2. 21.04.2017 ― отмечается уменьшение активности очага, снижение накопления РФП в лимфатическом узле после 6 курсов терапии эрибулином

Рис. 3. Рентгенография легких без патологии

Наблюдалась гематологическая токсичность: анемия, лейкопения 1 степени, что не требовала снижения дозировки препарата. На фоне терапии эрибулина отмечалась хорошая переносимость лечения. Клиническая ремиссия составила 15 месяцев.

Одной из причин высокой смертности от рака молочной железы является позднее выявление этих опухолей. К сожалению, до настоящего времени до 80% больных РМЖ обнаруживают у себя опухоль при случайном самообследовании. В отсутствии скрининга 30-40% случаев заболевания диагностируется уже в III-IV стадиях [6]. Несмотря на то, что метастатический РМЖ (МРМЖ) до настоящего времени остается инкурабельным, в его лечении также достигнуты определенные успехи.

Следует отметить и развитие методов диагностики РМЖ. Известно, что применение таким методов, как однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ/КТ) при РМЖ позволяет раньше выявить костные метастазы в сравнении с КТ и другими методами визуализации [3]. Внедрение этих методов в практику онкологической службы Кировской области способствовало повышению показателей выживаемости, поскольку обеспечило возможности раннего назначения адекватного лечения.

Заключение

В последнее десятилетие в развитых странах отмечается значительное снижение смертности от РМЖ [1, 7, 8], важнейшую роль в этом сыграло совершенствование методов ранней диагностики и разработка эффективных схем терапии. Многообразие механизмов развития РМЖ осложняет набор профилактических и терапевтических мероприятий, тем не менее, прогноз заболевания на ранних стадиях относительно благоприятен, в то время как верификация процесса на поздних стадиях с наличием метастазов обусловливает высокую инвалидизацию и смертность и снижает эффективность всех подходов к лечению [6-8].

Следует отметить, что даже после своевременного лечения ранних стадий у ряда больных отмечается рецидив заболевания, и, что наиболее актуально для нашей страны, где в 30-40% случаев болезнь диагностируется уже в IV стадии [2, 8]. Значительный прогресс в развитии современных методов визуализации увеличил возможности прогнозирования течения болезни и выбора обоснованно индивидуализированной терапии РМЖ. В последние годы появились новые методы терапии ― началась эра таргетных препаратов, что способствовало персонализированной терапии больных РМЖ, связанной с молекулярными методами диагностики [6].

Это подтвердили результаты наших исследований ― внедрение новых методов лечения и диагностики РМЖ явилось важнейшей причиной выявленных тенденций ― некоторого увеличения заболеваемости (вследствие улучшения диагностики) и снижения летальности вследствие РМЖ, которая была ниже общефедерального уровня. Отмечено снижение уровня одногодичной летальности от РМЖ, в Кировской области наблюдалось выраженное уменьшение этого показателя с 9,7% в 2013 г. до 6,3% в 2014 г. и 5,6% в 2015 г. Также выявлено в нашем регионе выраженное уменьшение доли II стадии РМЖ в структуре заболеваемости наряду с увеличением частотывыявления I стадии заболевания.