© А.Г. Егорова, А.Е. Орлов, 2017
УДК 614.2:616.31/.32/.33-006.6(470.43)
А.Г. Егорова, А.Е. Орлов
ГБУЗ СО «Самарский областной клинический онкологический диспансер», г. Самара
Егорова Алла Геннадьевна ― кандидат медицинских наук, ассистент, заместитель главного врача по организационно-методической работе ГБУЗ СО «Самарский областной клинический онкологический диспансер»
443031, г. Самара, ул. Солнечная, д. 50, тел. (846) 994-45-42, e-mail: EgorovaAG@samaraonko.ru
Реферат. В статье дана оценка качества медицинской помощи больным злокачественными новообразованиями желудка, полости рта и пищевода в Самарской области в период 2003-2016 гг. Изучены тенденции показателей заболеваемости, смертности, качества диагностики (в т.ч. активной выявляемости, ранней диагностики, запущенности, 1-годичной летальности, доли больных состоявших на учете 5 и более лет), а также наблюдаемой выживаемости. В ходе анализа у больных раком желудка выявлены положительные тенденции, как в показателях качества диагностики, так и в показателях выживаемости, у больных раком полости рта ― отрицательные тенденции в показателях качества диагностики и положительные тенденции в показателях выживаемости; у больных раком пищевода ― негативные тенденции, как в показателях качества диагностики, так и в показателях выживаемости. Для улучшения качества оказания медицинской помощи этой группе онкологических больных в здравоохранении Самарской области разработана и практически реализована система оказания медицинской помощи, ориентированная на раннее выявление новообразований и проведение эффективного специального комбинированного противоопухолевого лечения.
Ключевые слова: качество медицинской помощи больным злокачественными новообразованиями желудка, полости рта и пищевода; система оказания медицинской помощи, ориентированная на раннее выявление новообразований.
Реализация мероприятий по совершенствованию оказания специализированной медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями в РФ в 2013-2016 гг. осуществляется в рамках государственной и региональных программы «Развитие здравоохранения». Минздравом России ежегодно с привлечением главных внештатных специалистов разрабатываются планы мероприятий по сокращению числа умерших по основным классам причин смерти, в том числе и по классу «новообразования», на основании которых формируются детализированные региональные планы мероприятий по снижению смертности. В ходе реализация планов осуществляется мониторинг целевых индикаторов, рекомендованных Минздравом России для каждого субъекта Российской Федерации, с указанием числа сохраненных жизней по каждому мероприятию [1, 2].
По данным Минздрава России, отдельные целевые индикаторы системы оказания медицинской помощи больным онкологическими заболеваниями в 2016 году были достигнуты: удельный вес больных злокачественными новообразованиями, состоящих на учете с момента установления диагноза 5 лет и более, составил 53,3% (плановое значение 52,8%); показатель одногодичной летальности больных злокачественными новообразованиями уменьшился до 23,2% (плановое значение ― 24,6%) [1-3].
Однако, несмотря на рост диагностических возможностей, улучшение оснащенности медицинских учреждений высокоэффективным диагностическим оборудованием, развитие новых диагностических методик, доля активно выявленных больных и доля больных, заболевание у которых выявлено на ранней стадии опухолевого процесса, остаются достаточно низкими, особенно при визуальных опухолях. В целом доля впервые выявленных злокачественных новообразований I-II стадии за 10 лет выросла на 22,4% (2006 г. ― 44,7%, 2016 г. ― 54,7%). Однако, несмотря на это, по отдельным видам опухолей показатели ранней диагностики остаются очень низкими. Так, например, в 2016 г. в РФ доля I-II ст. ЗНО ротовой полости, желудка и пищевода составила всего 37,3%, 33,5%, 30,4%, а доля запущенных форм ― 61,2%, 40,3% и 65,8%, соответственно [4-6].
По результатам анализа ситуации по выявляемости в 2016 году в субъектах РФ ЗНО вышеназванных локализаций, проведенного Росздравнадзором во исполнение п.1 протокола совещания у Заместителя Председателя Правительства РФ О.Ю. Голодец от 13.01.2017 г. №ОГ-П12-11пр «О борьбе с онкологическими заболеваниями», было установлено, что при оказании первичной медико-санитарной помощи у врачей-специалистов по профилям терапия, стоматология и оториноларингология имеется общий системный дефект в осмотре пациентов на наличие у них визуализируемых признаков онкологической патологии ротовой полости. Специалисты не выполняют соскобы с подозрительного участка слизистой оболочки полости рта для цитологического исследования. При анализе выявляемости ЗНО пищевода и желудка на поздних стадиях было установлено, что указанные виды опухолей регистрируются только при самообращении пациентов с жалобами [7, 8].
Наиболее типичными причинами поздней диагностики ЗНО ротовой полости, пищевода и желудка являются: несоблюдение Порядка проведения диспансеризации определенных групп населения, утвержденного приказом МЗ РФ от 03.02.2015 г. №36ан, по срокам, объемам и качеству диспансеризации; недостаточный уровень «онкологической настороженности» специалистов, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в субъектах РФ; низкий уровень санитарно-гигиенического просвещения населения и недостатки по формированию здорового образа жизни, предусмотренной ст. 16, ст. 33, ст. 79. Федерального закона от 21.11.2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» [8].
Цель и задачи
Для разработки мер, направленных на совершенствование медицинской помощи онкологическим больным, в Самарской области проведен анализ состояния медицинской помощи больным злокачественными новообразованиями ротовой полости, пищевода и желудка и сформирована система оказания медицинской помощи, ориентированная на раннее выявление и своевременное противоопухолевое лечение этой группы онкологических больных.
Материал и методы
Объектом настоящего исследования были больные, страдающие злокачественными новообразованиями (ЗНО) и проживающие в Самарской области, сведения о которых включены в базу данных Самарского популяционного ракового регистра в период 2003-2016 гг. Для оценки качества диагностики ЗНО использовались показатели заболеваемости, активного выявления, ранней диагностики, запущенности, смертности, а также показатели наблюдаемой выживаемости.
Исходными материалами исследования послужили первичные учетные документы (извещения о больном с впервые выявленным ЗНО, ф-090у), на основании которых была сформирована база данных ракового регистра. При расчете показателей выживаемости был использован динамический (актуриальный) метод, основанный на построении таблиц дожития [9, 10]. Расчет показателей выполнялся с помощью информационно-аналитической системы «Автоматизированная система оценки качества диагностики, лечения злокачественных опухолей и диспансерного наблюдения онкологических больных» (лицензия №2010612497 от 09.04.2010 г.), интегрированной с базой данных Самарского популяционного ракового регистра.
Результаты и обсуждение
Всего в Самарской области в 2016 году выявлено и 854 ЗНО желудка (умерло 641 больных), 207 ― ЗНО полости рта и 162 ― пищевода (умерло 141 больных); за 6 мес. 2017 года ― 417, 110 и 75 и ЗНО, соответственно.
В период 2012-2016 гг. при ЗНО желудка зарегистрирована тенденция снижения, как стандартизованных показателей заболеваемости, так и стандартизованных показателей смертности ― с 14,8 до 13,8 и с 11,5 до 10,0 на 100 тыс. нас. Однако, заболеваемость в возрасте 70 лет и старше возросла с 112,6 до 126,1 на 100 тыс. нас. (табл. 1).
Таблица 1. Повозрастные, грубые и стандартизованные заболеваемости и смертности при ЗНО желудка
|
Годы |
0-29 л. |
30-39 л. |
40-49 л. |
50-59 л. |
60-69 л. |
70 л. и ст. |
Груб. пок. |
Станд. пок. |
|
ЗНО желудка
|
||||||||
|
Заболеваемость |
||||||||
|
2012 г. |
0,1 |
3,2 |
13,2 |
31,4 |
78,3 |
112,6 |
26,5 |
14,8 |
|
2013 г. |
0,3 |
2,8 |
11,5 |
34,5 |
68,7 |
110,6 |
25,8 |
14,0 |
|
2014 г. |
0,3 |
3,0 |
6,7 |
32,9 |
83,1 |
105,4 |
26,2 |
14,1 |
|
2015 г. |
0,0 |
3,0 |
10,4 |
29,9 |
76,7 |
112,3 |
26,3 |
13,9 |
|
2016 г. |
0,3 |
2,6 |
6,9 |
29,4 |
71,3 |
126,1 |
26,6 |
13,8 |
|
Смертность |
||||||||
|
2012 г. |
0,1 |
2,6 |
9,1 |
24,1 |
60,2 |
91,1 |
20,7 |
11,5 |
|
2013 г. |
0,2 |
2,2 |
10,1 |
24,3 |
47,8 |
105,2 |
21,1 |
11,2 |
|
2014 г. |
0,2 |
1,4 |
6,0 |
26,5 |
60,0 |
89,5 |
20,7 |
11,0 |
|
2015 г. |
0,1 |
2,8 |
8,3 |
21,2 |
56,8 |
83,0 |
19,5 |
10,5 |
|
2016 г. |
0,2 |
2,8 |
5,5 |
20,4 |
58,4 |
89,0 |
20,0 |
10,0 |
|
ЗНО полости рта
|
||||||||
|
Заболеваемость |
||||||||
|
2012 г. |
0,2 |
1,2 |
4,3 |
9,1 |
15,1 |
10,5 |
4,8 |
3,0 |
|
2013 г. |
0,5 |
1,0 |
2,6 |
10,8 |
17,9 |
8,4 |
5,0 |
3,1 |
|
2014 г. |
0,1 |
1,4 |
5,6 |
11,3 |
15,2 |
12,2 |
5,7 |
3,4 |
|
2015 г. |
0,2 |
1,6 |
7,2 |
10,7 |
17,0 |
18,0 |
6,7 |
4,0 |
|
2016 г. |
0,2 |
1,4 |
6,4 |
12,7 |
16,4 |
14,7 |
6,5 |
3,9 |
|
ЗНО пищевода |
||||||||
|
Заболеваемость |
||||||||
|
2012 г. |
0,0 |
0,2 |
1,8 |
7,3 |
19,6 |
13,7 |
4,7 |
2,8 |
|
2013 г. |
0,0 |
0,2 |
1,6 |
7,8 |
17,2 |
14,5 |
4,7 |
2,7 |
|
2014 г. |
0,0 |
0,0 |
1,4 |
6,4 |
18,6 |
13,7 |
4,6 |
2,5 |
|
2015 г. |
0,0 |
0,4 |
0,9 |
9,0 |
18,1 |
15,8 |
5,2 |
2,8 |
|
2016 г. |
0,0 |
0,4 |
2,1 |
7,1 |
15,7 |
18,1 |
5,1 |
2,7 |
|
Смертность |
||||||||
|
2012 г. |
0 |
0 |
2,1 |
5,3 |
15,1 |
12,8 |
3.9 |
2,3 |
|
2013 г. |
0 |
0 |
1,4 |
7,4 |
12,4 |
11,2 |
3.7 |
2,2 |
|
2014 г. |
0 |
0,2 |
0,5 |
5,4 |
18,6 |
14,0 |
4.4 |
2,4 |
|
2015 г. |
0 |
0,4 |
0,9 |
8,0 |
16,2 |
10,9 |
4.4 |
2,4 |
|
2016 г. |
0 |
0 |
1,4 |
6,7 |
15,4 |
13,8 |
4,4 |
2,3 |
Несмотря на рост числа пожилых больных, в показателях качества диагностики ЗНО желудка отмечены некоторые позитивные тенденции. Так, в период 2012-2016 гг. доля активно выявленных больных возросла с 1,2 до 1,8%; в результате уд. вес больных с 1-2 ст. увеличился с 37,6 до 43,0%, а с 4 ст. снизился с 41,9% до 37,7%; также снизился показатель 1-годичной летальности ― с 59,6% до 58,0% и возрос уд. вес больных состоявших на учете 5 и более лет ― с 56,8 до 57,9% (табл. 2).
Таблица 2. Показатели качества диагностики ЗНО желудка, полости рта и пищевода в Самарской области в 2012-2016 гг.
|
Годы
|
Акт выявл. |
Уд. вес 1-2 ст. |
Уд. вес 4 ст. |
Факт. запущ* |
1-год. лет-ть |
Уд. в. сост. 5 л. и более |
|
ЗНО желудка |
||||||
|
2012 г. |
1,2 |
37,6 |
41,9 |
48,1 |
59,6 |
56,8 |
|
2013 г. |
1,5 |
38,6 |
39,6 |
46,8 |
59,2 |
57,5 |
|
2014 г. |
0,4 |
36,7 |
41,8 |
47,9 |
61,4 |
56,3 |
|
2015 г. |
0,8 |
49,2 |
33,4 |
45,0 |
61,5 |
56,8 |
|
2016 г. |
1,8 |
43,0 |
37,7 |
47,7 |
58,0 |
57,9 |
|
ЗНО полости рта |
||||||
|
2012 г. |
3,4 |
42,2 |
34,4 |
58,1 |
48,6 |
50,8 |
|
2013 г. |
7,7 |
44,1 |
32,3 |
57,7 |
43,8 |
53,0 |
|
2014 г. |
7,8 |
46,6 |
34,3 |
56,4 |
39,2 |
53,4 |
|
2015 г. |
7,9 |
41,8 |
42,3 |
60,2 |
38,3 |
49,4 |
|
2016 г. |
7,1 |
33,2 |
56,0 |
69,4 |
43,9 |
50,6 |
|
ЗНО пищевода |
||||||
|
2012 г. |
0,0 |
46,0 |
24,0 |
39,5 |
78,2 |
29,1 |
|
2013 г. |
0,0 |
33,6 |
30,2 |
40,7 |
70,3 |
26,7 |
|
2014 г. |
0,8 |
50,0 |
25,4 |
41,0 |
73,1 |
26,2 |
|
2015 г. |
0,8 |
51,6 |
30,7 |
45,1 |
72,5 |
29,0 |
|
2016 г. |
0,8 |
42,1 |
34,5 |
50,9 |
74,4 |
30,1 |
Примечание: *― ЗНО 4 ст. + ЗНО наружных локализаций 3 ст. + умершие в течение 3-х мес. + посмертноучтенные запущенные
Положительная динамика отмечена и в показателях наблюдаемой выживаемости больных раком желудка (РЖ), особенно у женщин. Так, 3-летняя выживаемость больных РЖ, взятых на учет в период 2003-2011 гг., возросла с 19,5 до 20,3% (у женщин ― с 19,8 до 21,3%), а 5-летняя ― с 15,1 до 15,6% (у женщин ― с 15,6 до 17,2%) (табл. 3).
Более значительного положительного тренда в показателях выживаемости больных РЖ не удается достичь из-за высокой фактической запущенности этой группы онкобольных. Так, в 2016 году было выявлено 396 больных РЖ с 4 ст. процесса, умерших в течение 3-х мес. с момента установки диагноза и запущенных посмертноучтенных, или 47,7% (за 6 мес. 2017 г. ― 207) (табл. 4). Основными причинами поздней диагностики явились несвоевременное обращение пациентов и скрытое течение заболевания (за 6 мес. 2017 г. ― 37,8% и 36,1%, соответственно). Кроме того, при выявлении заболевания у 41 пациента (19,9%) медработниками были допущены различные организационные и клинические дефекты ― 15 дефектов профилактики, 25 дефектов диагностики и 2 дефекта диспансеризации онкобольных (табл. 5).
Таблица 3. Показатели 1, 3, 5-наблюдаемой выживаемости больных раком желудка, полости рта и пищевода, взятых на учет в Самарской области в 2003-2011 гг.
|
Показатель |
Пол |
2003-2007 гг. |
2004-2008 гг. |
2005-2009 гг. |
2006-2010 гг. |
2007-2011 гг. |
|
ЗНО желудка |
||||||
|
1-летняя |
ОП |
36,8 |
37,0 |
36,7 |
35,9 |
36,2 |
|
М |
37,1 |
37,1 |
37,3 |
36,2 |
36,1 |
|
|
Ж |
36,4 |
36,8 |
35,9 |
35,6 |
36,3 |
|
|
3-летняя |
ОП |
19,5 |
20,0 |
19,7 |
19,8 |
20,3 |
|
М |
19,3 |
19,4 |
19,3 |
19,3 |
19,4 |
|
|
Ж |
19,8 |
20,8 |
20,2 |
20,4 |
21,3 |
|
|
5-летняя |
ОП |
15,1 |
15,4 |
15,1 |
15,3 |
15,6 |
|
М |
14,8 |
14,6 |
14,3 |
14,7 |
14,4 |
|
|
Ж |
15,6 |
16,5 |
16,1 |
16,2 |
17,2 |
|
|
ЗНО полости рта |
||||||
|
1-летняя |
ОП |
50,0 |
51,9 |
51,8 |
53,2 |
50,7 |
|
М |
46,3 |
49,0 |
49,5 |
51,1 |
49,2 |
|
|
Ж |
60,1 |
60,6 |
59,2 |
60,1 |
56,2 |
|
|
3-летняя |
ОП |
24,5 |
25,1 |
25,9 |
26,7 |
27,1 |
|
М |
20,7 |
22,2 |
22,8 |
23,7 |
24,6 |
|
|
Ж |
34,7 |
34,0 |
36,1 |
36,9 |
36,3 |
|
|
5-летняя |
ОП |
18,9 |
19,7 |
21,1 |
20,7 |
21,7 |
|
М |
15,6 |
16,6 |
17,7 |
17,0 |
18,3 |
|
|
Ж |
27,9 |
29,4 |
32,1 |
33,1 |
34,0 |
|
|
ЗНО пищевода |
||||||
|
1-летняя |
ОП |
24,1 |
22,8 |
23,8 |
23,8 |
23,3 |
|
М |
22,6 |
21,2 |
22,4 |
22,8 |
22,6 |
|
|
Ж |
29,5 |
29,5 |
29,5 |
28,0 |
26,4 |
|
|
3-летняя |
ОП |
9,7 |
8,8 |
8,7 |
9,8 |
9,9 |
|
М |
8,3 |
7,5 |
7,3 |
8,4 |
9,0 |
|
|
Ж |
15,1 |
14,4 |
14,7 |
15,8 |
13,6 |
|
|
5-летняя |
ОП |
7,9 |
6,8 |
6,2 |
6,9 |
6,3 |
|
М |
6,3 |
5,7 |
5,6 |
6,5 |
6,1 |
|
|
Ж |
13,7 |
11,4 |
8,5 |
8,7 |
7,2 |
|
В период 2012-2016 гг. при ЗНО полости рта зарегистрирована тенденция роста, грубых и стандартизованных показателей заболеваемости ― с 4,8 до 6,5 и с 3,0 до 3,9 на 100 тыс. нас., соответственно. Заболеваемость в 2016 году, по сравнению с 2012 годом, возросла во всех возрастных группах (табл. 1).
В показателях качества диагностики ЗНО полости рта отмечены негативные тенденции. Так, в период 2012-2016 гг. несмотря на рост доли активно выявленных больных с 3,4 до 7,1%, уд. вес больных с 1-2 ст. снизился с 42,2% до 33,2%, а с 4 ст. возрос с 34,4 до 56,0% (табл. 2).
Таблица 4. Структура причин запущенности и поздней диагностики ЗНО в Самарской области
|
Причина запущенности |
ЗНО желудка |
ЗНО полости рта |
ЗНО пищевода |
|||
|
Абс. ч. |
% |
Абс. ч. |
% |
Абс. ч. |
% |
|
|
2016 год |
||||||
|
Несвоевременное обращение |
145 |
36.6 |
57 |
41.0 |
31 |
39.2 |
|
Отказ от обследования и лечения |
24 |
6.1 |
4 |
2.9 |
1 |
1.3 |
|
Скрытое течение |
149 |
37.6 |
11 |
7.9 |
34 |
43.0 |
|
Дефект мед. учреждения |
76 |
19.2 |
67 |
48.2 |
13 |
16.5 |
|
Неизвестно |
2 |
0.5 |
0 |
0.0 |
0 |
0.0 |
|
Итого |
396 |
100.0 |
139 |
100.0 |
79 |
100.0 |
|
6 мес. 2017 года |
||||||
|
Несвоевременное обращение |
78 |
37,8 |
32 |
42,4 |
15 |
35,3 |
|
Отказ от обследования и лечения |
12 |
5,8 |
2 |
2,6 |
1 |
1,2 |
|
Скрытое течение |
75 |
36,1 |
6 |
7,3 |
17 |
40,0 |
|
Дефект мед. учреждения |
41 |
19,9 |
36 |
47,7 |
10 |
23,5 |
|
Неизвестно |
1 |
0,5 |
0 |
0,0 |
0 |
0,0 |
|
Итого |
207 |
100,0 |
76 |
100,0 |
43 |
100,0 |
Причина отрицательных тенденций показателей качества диагностики ЗНО полости ― очень высокая фактическая запущенность этой группы онкобольных, которая в период с 2012 по 2016 гг. возросла с 58,1 до 69,4%. Так, в 2016 году было зарегистрировано 139 запущенных больных раком полости рта (с 4 ст. процесса, умерших в течение 3-х мес. с момента установки диагноза и запущенных посмертноучтенных) (за 7 мес. 2017 г. ― 76) (табл. 4). Основными причинами поздней диагностики явились несвоевременное обращение пациентов (за 6 мес. 2017 г. ― 42,4%). Кроме того, при выявлении заболевания у 36 пациентов (47,7%) медработниками были допущены различные организационные и клинические дефекты ― 26 дефектов профилактики и 10 дефектов диагностики (табл. 5).
Несмотря на высокую запущенность, в показателях наблюдаемой выживаемости отмечены положительные тенденции. Так, 3-летняя выживаемость больных раком полости рта, взятых на учет в период 2003-2011 гг., возросла с 24,5 до 27,1% (у мужчин ― с 20,7 до 24,6%, у женщин ― с 34,7 до 36,3%), а 5-летняя ― с 18,9 до 21,7% (у мужчин ― с 15,6 до 18,3%, у женщин ― с 27,9 до 34,0%) (табл. 3).
В период 2012-2016 гг. при ЗНО пищевода зарегистрирована тенденция роста грубых показателей заболеваемости и грубых смертности ― с 4,7 до 5,1 и с 3,9 до 4,0 на 100 тыс. нас. Прирост заболеваемости произошел за счет увеличения числа больных в возрасте 70 лет и старше возросла с 13,7 до 18,1 на 100 тыс. нас., а прирост смертности ― за счет увеличения числа больных в возрасте 50-59 л. (с 5,3 до 6,7 на 100 тыс. нас.) и в возрасте 70 л. и ст. (с 12,8 до 13,8 на 100 тыс. нас) (табл. 1).
Таблица 5. Структура дефектов медицинских учреждений Самарской области, допущенных при выявлении ЗНО
|
Причина дефекта |
2016 г. |
6 мес. 2017 г. |
|||||
|
ЗНО желудка |
ЗНО пол. рта |
ЗНО пищевода |
ЗНО желудка |
ЗНО пол. рта |
ЗНО пищевода |
||
|
1. Дефекты в системе активной профилактики рака |
23 |
52 |
8 |
15 |
26 |
4 |
|
|
1.1. Дефекты проведения онкоосмотров |
0 |
30 |
0 |
0 |
15 |
0 |
|
|
1.1.1.Онкоосмотр не выполнен |
0 |
19 |
0 |
0 |
10 |
0 |
|
|
1.1.2. Пропуск патологии при онкоосмотре |
0 |
10 |
0 |
0 |
5 |
0 |
|
|
1.2. Дефекты диспансериз-и больных предраком |
8 |
0 |
4 |
4 |
0 |
2 |
|
|
1.2.1. «Д» осмотр б-го с предраком не выполнен |
6 |
0 |
3 |
3 |
0 |
2 |
|
|
1.2.2. Выполнен неполный алгоритм «Д» предрака |
2 |
0 |
0 |
1 |
0 |
0 |
|
|
1.3. Дефекты диспансериз-и прикрепленного населения |
2 |
11 |
1 |
1 |
6 |
1 |
|
|
1.4.Дефекты ДДН (прик 36н) |
13 |
11 |
3 |
7 |
6 |
2 |
|
|
1.4.1.Осмотр б-го не выполнен |
11 |
10 |
3 |
6 |
5 |
2 |
|
|
1.4.2. Выполнен неполный алгоритм |
2 |
0 |
0 |
1 |
0 |
0 |
|
|
1.4.3. Пропуск патологии |
0 |
1 |
0 |
0 |
1 |
0 |
|
|
2. Дефекты диагностики ЗНО |
49 |
15 |
5 |
25 |
10 |
6 |
|
|
2.1. Дефекты дифференциальной диагностики |
33 |
6 |
4 |
17 |
3 |
2 |
|
|
2.2. Клинические дефекты |
6 |
7 |
1 |
3 |
4 |
1 |
|
|
2.3. Организационный недоучет |
4 |
2 |
0 |
2 |
1 |
0 |
|
|
2.4. Длительное обследование |
6 |
0 |
0 |
3 |
0 |
0 |
|
|
3. Дефекты диспансеризации онкобольных |
4 |
0 |
0 |
2 |
0 |
0 |
|
|
3.1. «Д» осмотр онкоб-го не выполнен |
4 |
0 |
0 |
2 |
0 |
0 |
|
|
ИТОГО |
76 |
67 |
13 |
41 |
36 |
10 |
|
В показателях качества диагностики ЗНО пищевода отмечены негативные тенденции. Так, в период 2012-2016 гг. несмотря на рост доли активно выявленных больных с 0 до 0,8%, уд. вес больных с 1-2 ст. снизился с 46,0% до 42,1%, а с 4 ст. возрос с 24,0 до 50,9% (табл. 2).
Причина отрицательных тенденций показателей качества диагностики ЗНО пищевода ― высокая фактическая запущенность этой группы онкобольных, которая в период с 2012 по 2016 гг. возросла с 39,5 до 50,9%. Так, в 2016 году было зарегистрировано 79 запущенных больных раком пищевода (с 4 ст. процесса, умерших в течение 3-х мес. с момента установки диагноза и запущенных посмертноучтенных) (за 6 мес. 2017 г. ― 43) (табл. 4). Основными причинами поздней диагностики явились несвоевременное обращение пациентов и скрытое течение заболевания (за 6 мес. 2017 г. ― 35,3 и 40,0%, соответственно). Кроме того, при выявлении заболевания у 10 пациентов (23,5%) медработниками были допущены различные организационные и клинические дефекты ― 4 дефекта профилактики и 6 дефектов диагностики (табл. 5).
Высокая запущенность больных раком пищевода не позволила добиться положительных тенденций и в показателях наблюдаемой выживаемости этой группы больных, практически все из которых (1, 3, 5-летняя, как у мужчин, так и у женщин) имеют тенденцию снижения (табл. 3).
Для улучшения качества медицинской помощи больным ЗНО желудка, полости рта и пищевода система оказания медицинской помощи в Самарской области в настоящее ориентирована на раннее выявление и своевременное противоопухолевое лечение этой группы онкологических больных.
Основными нормативными документами деятельности онкологической службы Самарской области являются приказы МЗ и СР Самарской области от 20.08.2009 г. №1675 «О мерах по улучшению организации онкологической помощи взрослому населению на территории Самарской области» и от 15.05.2014 г. №684 «О дальнейшем совершенствовании организации медицинской помощи по профилю «онкология» взрослому населению в медицинских организациях, подведомственных министерству здравоохранения Самарской области», а также Приказ МЗ СО от 18.03.2016 г. №363 «Об организации проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения Самарской области». В указанных документах формализованы маршруты пациентов («дорожные карты») пациентов с подозрением на ЗНО ротовой полости, пищевода и желудка. Выявление ЗНО осуществляется двумя методами ― активно и по обращаемости пациентов с жалобами. При этом, активно выявленным считается злокачественное новообразование, зарегистрированное у пациента, не имеющего жалоб, связанных с клиническими проявлениями зарегистрированной опухоли. Активное выявление злокачественных новообразований осуществляется при проведении целевых профосмотров (в т.ч. онкоосмотров, диспансеризации взрослого населения) и диспансеризации больных с фоновыми и предраковыми заболеваниями. Порядок учета и экспертизы активно выявленных онкобольных в Самарской области регламентированы Приказом МЗ и СР СО №10 от 13.01.2012 г. «Об организации оплаты случаев активного выявления на ранних стадиях онкологических заболеваний в учреждениях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь» [11, 12].
При подозрении на ЗНО пациент направляется в первичные онкокабинеты или онкоотделения, которые в настоящее время укомплектованы врачами онкологами с учетом нормативов, утвержденных Приложение 5 Приказа МЗ РФ от 15.11.2012 г. №915н [13].
Экспертиза методов активного выявления ЗНО, ежеквартально проводимая специальной Комиссией на базе организационно-методического отдела ГБУЗ СОКОД, дополняется экспертизой причин запущенности и поздней диагностики, осуществляемой в соответствии с Приказом ГБУЗ СОКОД № 79 о/д от 25.10.2013 г. «Об организации экспертизы причин запущенности и поздней диагностики злокачественных новообразований». Контролю и изучению подлежат все случаи запущенности и поздней диагностики злокачественных опухолей 4 ст. всех локализаций, 3 ст. наружных локализаций, а также умершие в течение 3-х мес. с момента выявления заболевания и посмертноучтенные запущенные. На каждый случай запущенности составляется Протокол ф-27-2/у, в котором в хронологическом порядке указываются: дата появления первых признаков заболевания; дата первичного обращения за медицинской помощью; дата установки первичного диагноза ЗНО; дата установки запущенности ЗНО. При определении причины запущенности (поздней диагностики), используется специально разработанная организационно-аналитическая тактика, позволяющая выявлять дефекты на всех этапах активного выявления ЗНО [11, 12].
Для совершенствования качества диагностики ЗНО желудка, пищевода и полости рта за 6 мес. 2017 г. проведены 2 аппаратных совещания и 10 семинаров для медработников по вопросам совершенствования работы по раннему выявлению ЗНО и диспансеризации онкобольных. Специалистами ГБУЗ СОКОД выполнено 8 проверок онкологического компонента деятельности учреждений здравоохранения общей лечебной сети, в ходе которых осуществлялся контроль исполнения маршрутов пациентов с подозрением на злокачественное новообразование желудка, пищевода и полости рта. При этом, проверялась работа регистратуры, смотровых кабинетов, ФАПов, специалистов участковой службы и узких специалистов [14].
Для улучшения качества диагностики злокачественных новообразований в области осуществляются активные обучающие мероприятия по раннему выявлению онкологических заболеваний. За 6 мес. 2017 года в Самарской области проведено 6 широкомасштабных акций по профилактике онкологических заболеваний акций с привлечением сотрудников «Центра здоровья», Самарского областного центра профилактики, в которых приняли участие около 1000 человек. В 25 образовательных учреждениях проведены лекции по профилактике возможных факторов риска онкологических заболеваний желудка, пищевода и полости рта, основам здорового образа жизни, а именно рациональном питании, пользе физических нагрузок, отказу от вредных привычек. На основании соглашения между администрацией ГБУЗ СОКОД и Федерацией профсоюзов Самарской области об организации медицинской помощи по раннему выявлению ЗНО проведено 20 лекций на территории предприятий Самарской области, слушателей ― 2238 человек. Проводилась активная работа со средствами массовой информации с целью пропаганды среди населения здорового образа жизни, мер профилактики и раннего выявления онкологических заболеваний. Среди мероприятий ― 10 выступлений на ТV и радио, издание 10 статей в периодической печати.
Выводы
Таким образом, представленный выше анализ показал, что в Самарской области удовлетворительной медицинскую помощь следует считать больным раком желудка (положительные тенденции в показателях качества диагностики и положительные тенденции в показателях выживаемости) и больным ЗНО полости рта (отрицательные тенденции в показателях качества диагностики и положительные тенденции в показателях выживаемости). У больных раком пищевода, как в показателях качества диагностики, так и в показателях выживаемости, пока отмечены только негативные тенденции.
Для улучшения качества оказания медицинской помощи этой группе онкологических больных в здравоохранении Самарской области разработана и практически реализована система оказания медицинской помощи, ориентированная на раннее выявление новообразований и проведение эффективного специализированного комбинированного противоопухолевого лечения.
Литература
1. Национальная стратегия по борьбе с онкологическими заболеваниями на долгосрочный период до 2030 года // https: http://aor2017.ru/ru/main.
2. Государственная Программа Российской Федерации «Развитие здравоохранения» (утверждена Распоряжение Правительства РФ №2511-р от 24.12.2012 г.) // https: www.rosminzdrav.ru/ministry/programms/health/info.
3. Состояние онкологической помощи населению России в 2016 году / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. ― М.: МНИОИ им. П.А. Герцена ― филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2017. ― 236 с.
4. Петрова Г.В., Каприн А.Д., Грецова О.П., Старинский В.В. Злокачественные новообразования в России обзор статистической информации за 1993-2013 гг. / Под общ. ред. чл.-корр. РАН, проф. А.Д. Каприна, проф. В.В. Старинского. ― М.: МНИОИ им. П.А. Герцена ― филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2015. ― 511 с.
5. Состояние онкологической помощи населению России в 2014 году / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. ― М.: МНИОИ им. П.А. Герцена ― филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2015. ― 236 с.
6. Состояние онкологической помощи населению России в 2015 году / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. ― М.: МНИОИ им. П.А. Герцена ― филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2016. ― 236 с.
7. Протокол совещания у Заместителя Председателя Правительства Российской федерации О.Ю. Голодец от 13 января 2017 г. №ОГ-П12-11пр. ― М., 2017.
8. Письмо Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзор) №01и-1522/17 от 26.06.2017 г. ― М., 2017.
9. Мерабишвили В.М. Выживаемость онкологических больных. ― Санкт-Петербург: ООО «Фирма КОСТА», 2006. ― 440 с.
10. Петрова Г.В. Характеристика и методы расчета медико-статистических показателей в онкологии / Г.В. Петрова, О.П. Грецова, А.Д. Каприн, В.В. Старинский / Методические рекомендации. ― М.: ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий», 2014. ― 41 с.
11. Егорова А.Г., Орлов А.Е., Воздвиженский М.О., Козлов С.В. Состояние онкологической помощи населению Самарской области и направления ее совершенствования // Вестник новых медицинских технологий. ― 2016. ― Т. 23, №1. ― С. 158-164.
12. Орлов А.Е., Козлов С.В., Егорова А.Г., Воздвиженский М.О. Состояние, перспективы развития и совершенствования онкологической помощи населению Самарской области // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. Социальные, гуманитарные, медико-биологические науки. ― 2015. ― Т. 17, №2-3. ― С. 611-617.
13. Приказ МЗ РФ от 15 ноября 2012 г. №915н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Онкология» // https: http://pdt.niopik.ru/include_areas/docs/prikaz_915n.pdf.
14. Егорова А.Г., Сомов А.Н., Орлов А.Е. Курация и организационно-методическая поддержка системы активного выявления рака в учреждениях здравоохранения Самарской области в 2014 году // В сб. тезисов II Петербургского онкологического форума «Белые ночи-2016». ― М., 2016. ― С. 449-450.