© Ю.Ф. Шкуропатов, 2017
УДК 616-006:616.131-005.755
Ю.Ф. Шкуропатов
ГБУЗ «Оренбургский областной клинический онкологический диспансер», г. Оренбург
Шкуропатов Юрий Федорович ― врач-трансфузиолог ГБУЗ «Оренбургский областной клинический онкологический диспансер»
460021, г. Оренбург, пр. Гагарина, д. 11, тел.: (3532) 20-82-74, +7-903-360-82-74
Реферат. В статье представлены данные по тромбоэмболическим осложнениям у онкологических больных, полученные при анализе историй болезни 1727 пациентов, находившихся на лечении в Оренбургском областном онкологическом диспансере с 2003 по 2015 гг. За этот период тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) была диагностирована у 103 пациентов (5,9%), из которых женщин было 61 (59,2%) и мужчин ― 42 (40,8%). Смертность от ТЭЛА составила 68,9%. У женщин ТЭЛА наиболее часто регистрировалась при заболеваниях органов половой системы и раке молочной железы (54,0%), у мужчин ― при опухолях желудочно-кишечного тракта и раке легкого (76,1%). В 80 случаях (77,7%) ТЭЛА была связана с оперативным вмешательством, в 23 (22,3%) случаях она была отмечена у не оперированных пациентов. Более чем у половины пациентов (57,3%) отмечены явления гиперкоагуляции.
Ключевые слова: тромбоэмболия, злокачественные новообразования, свертывающая система.
Введение
Клиническая картина тромбофилий складывается из рецидивирующих венозных и артериальных тромбозов разной локализации, эмболий в бассейне легочной артерии и других сосудов. Серьезность прогноза определяется тромбоэмболиями легочной артерии и ее ветвей, являющимися основной причиной скоропостижных летальных исходов.
ТЭЛА ― распространенное, плохо диагностируемое и потенциально жизнеугрожающее заболевание. Частота развития ТЭЛА варьирует от 50 до 200 случаев на 100 000 населения, причем ТЭЛА обусловлено около 1% всех госпитализаций. По данным аутопсий распространенность ТЭЛА является одной из важнейших причин летальности, летальность по данным некоторых исследователей составляет 17-30% и ее пик приходится на первые 2 часа от появления симптомов [1]. Первые тромбозы связанные с дефицитом АТ III возникают спонтанно или под влиянием провоцирующих факторов: хирургическое вмешательство, травмы и других. Описан случай тромбофилии с уровнем АТ III около 25%, который проявился тромбоэмболией легочной артерии в 3-х летнем возрасте. Для компенсации дефицита АТ III применяются свежезамороженная плазма или препарат ― концентрат АТ III, в комплексной терапии при тромбососудистой патологии используются фибринолитики: стрептокиназа, урокиназа, и другие [2]. Снижение уровня АТ III более чем на 50% является неблагоприятным прогностическим критерием. Нередко наблюдаемая наследственная или приобретенная патология системы протеина С приводит к развитию тромботических состояний. Повышение концентрации фактора Виллебранда более чем на 150% может приводить к тромбофилическому состоянию, тромбозам системы легочной артерии [3]. Антитромбин III ― наиболее значимый ингибитор системы свертывания крови, снижение его концентрации приводит к повышенному риску тромбообразования, длительная гепаринотерапия может приводить к снижению активности АТ III в плазме крови [4]. В России на каждые 5 млн операций возникает около 150 000 тромбоэмболий легочной артерии, при аутопсиях ТЭЛА регистрируется в пределах 4,4-14,7%. В 90% случаев источник ТЭЛА находится в бассейне нижней полой вены [5]. ТЭЛА это симптомокомплекс, вызванный окклюзией главного ствола или ветвей легочной артерии тромбами, образующимися в венах большого круга кровообращения или в правой половине сердца. ТЭЛА является одной из ведущих причин смерти в Европейских странах и США. При массивной ТЭЛА госпитальная летальность составляет до 18% [6]. Отмечена зависимость частоты ТЭЛА и летальность от нее от времени проводимой антикоагулянтной терапии в различные сроки после операции. В первые 7 суток послеоперационного периода летальность на фоне антикоагулянтной терапии была ниже, чем в более поздние сроки. Для устранения риска развития ТЭЛА в постоперационном периоде у онкологических больных сроки проведения антитромботической терапии не должны ограничиваться 7-10 сутками [7].
В последние годы в ряде стран Америки и Европы при тромбососудистой патологии рекомендуется использовать метод «тромболизис», распространяемый в т.ч. через интернет, основные принципы этого метода известны с 70-х годов XX века.
Цель исследования ― провести анализ выявляемости тромбоэмболий легочной артерии среди пациентов со злокачественными новообразованиями, определить зависимость этой патологии от вида злокачественного процесса, его локализации, возраста, пола, состояния свертывающей и антисвертывающей систем, влияния других факторов: оперативное вмешательство, использование химиотерапевтического или лучевого лечения.
Материал и методы исследования
Проведено изучение 1727 карт стационарных пациентов ГБУЗ «ООКОД», анализ выявляемости тромбоэмболий легочной артерии у больных с онкопатологией за 13 лет с 2003 по 2015 гг., использованы лабораторные данные свертывающей системы, проанализированы методы профилактики и лечения коагулопатий, данные годовых отчетов.
Результаты исследования
Выявлено за 13 лет 103 больных с ТЭЛА (5,9% из числа обследованных), в т.ч. женщин ― 61, мужчин ― 42, возраст женщин ― 52-75 лет (медиана ― 62,3 года), возраст мужчин ― 54-79 лет (медиана ― 63,3 лет). Среди мужчин наиболее часто ТЭЛА встречается при онкозаболеваниях желудочно-кишечного тракта и легких ― 76,1%, среди женщин данная патология наиболее часто наблюдается при онкозаболеваниях половой сферы и молочных желез ― 54%. Оперировано больных 80 (77,7%), у которых впоследствии развилась тромбоэмболия легочной артерии, в т.ч. мужчин ― 30 (37,5%), женщин ― 50 (62,5%). Больных, у которых имелась до операции тромбососудистая патология ― 53 (51,4%), т.ч. мужчин ― 17 (32%), женщин ― 36 (68%). Больных, у которых имелись до операции явления гиперкоагуляции ― 59 (57,3%), в т.ч. мужчин ― 22 (37,3%), женщин ― 37 (62,7%).
Таблица 1. Число пациентов с ТЭЛА, выявленных за 13 лет (2003-2015 гг.), локализация злокачественных новообразований, число пациентов оперированных, число пациентов с тромбососудистой патологией и гиперкоагуляцией
30 больных (29,1%) получили химио- или лучевую терапию до и после оперативного вмешательства. Зарегистрировано 71 летальных исходов ― 68,9% это больные с тромбоэмболией преимущественно средних и крупных легочных сосудов (табл. 2).
Около 60% пациентов с ТЭЛА не диагностировано при жизни. Среди умерших: мужчин ― 26 (36,6% от числа умерших и 25,2% от числа больных с ТЭЛА), женщин ― 45 (63,9% от числа умерших и 43,7% от числа выявленных больных с данной патологией). В Оренбургском областном онкодиспансере проводятся профилактические мероприятия и лечение больных с тромбососудистой патологией антиагрегантами, антикоагулянтами, фибринолитиками, свежезамороженной плазмой.
Заключение
Целью исследования явилось определение частоты распространения тромбоэмболий легочной артерии среди пациентов со злокачественными новообразованиями в ГБУЗ «ООКОД» за период с 2003 по 2015 гг. Проведено изучение 1727 карт стационарных больных, выявлено 103 пациента с ТЭЛА (5,9% от числа обследованных).
Установлена зависимость тромбососудистой патологии от возраста, пола, состояния свертывающей системы, влияние оперативного вмешательства, проведения химио-, лучевой терапии и других. Вероятность возникновения тромбоэмболических осложнений возрастает при сочетании нескольких факторов. С целью снижения данной патологии есть необходимость принятия федеральной и региональной программ, диспансеризация, более широкое использование в лечении антиагрегантов, антикоагулянтов, фибринолитиков, (использование последних ограничено из-за высокой стоимости препаратов), свежезамороженной плазмы.
Таблица 2. Число пациентов с ТЭЛА по годам за 2003-2015 гг., число летальных исходов среди них т.ч. среди мужчин и женщин
Авдеев С.Н. Тромбоэмболия легочных артерий «Атмосфера, пульмонология и аллергология». Общество с ограниченной ответственностью АТМО г. Москва, 2009 г. ― №3. ― С. 1-8.Литература
- Баркаган З.С., Идельсон Л.И., Воробьев А.И. Руководство по гематологии «Медицина». ― М., 1985. ― Т. 2. ― С. 313, 314, 319.
- Воробьев А.И., Городецкий В.М., Шулутко Е.М., Васильев С.А. Острая массивная кровопотеря. М.: ГЭОТАР-Мед., 2001. ― С. 12, 17, 84.
- Долгов В.В., Меньшиков В.В. Клиническая лабораторная диагностика. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Мед., 2013. ― Т. 1. ― С. 218.
- Денисов И.Н., Улумбеков Э.Г Справочник-путеводитель. ― М.: ГЭОТАР-Мед., 2000. ― 931 с.
- Медведев А.П., Королев Б.А., Шарабрин Е.Г., и др. Медицинский альманах. «Ремедиум Приволжье». ― Нижний Новгород, 2008. ― №2. ― С. 1-4.
- Ходоренко С.А., Баркаган З.С., Лазарев А.Ф., и др. Профилактика и лечение злокачественных новообразований в современных условиях // Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием 3-4 июля 2007 г. Барнаул, 2007 г. ― С. 368-369.