© Ф.Ш. Ахметзянов, И.А. Камалов, 2017
УДК 616-006.04, 616-073.43
Ф.Ш. Ахметзянов1,2, И.А. Камалов2
1ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Казань
2ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РТ, г. Казань
Реферат. В настоящем исследовании проанализированы результаты наблюдения за 109 онкологическими больными в течение первого года после проведения специального лечения. Пациенты были разделены на две группы: основная группа и группа сравнения. Пациентам основной группы (79 пациентов), с целью выявления эмболоопасных венозных тромбозов (источников тромбоэмболии легочной артерии), проводились ультразвуковые исследования вен системы нижней полой вены и эхокардиографии с периодичностью в один месяц. Пациентам группы сравнения (30 пациентов) такие же исследования проводились только при наличии клинических проявлений венозных тромбоэмболических осложнений. У 16 пациентов основной группы были своевременно выявлены эмболоопасные венозные тромбозы. Меры целенаправленной профилактики тромбоэмболии легочной артерии, выбранные с учетом результатов ультразвуковых исследований, позволили предотвратить развитие тромбоэмболии легочной артерии и случаи внезапной смерти среди пациентов основной группы. В группе сравнения было два случая внезапной смерти и у трех пациентов группы сравнения была диагностирована тромбоэмболия легочной артерии.
Ключевые слова: тромбоэмболия легочной артерии, причина смерти онкологических больных, венозные тромбозы, ультразвуковые исследования.
Введение
Смертность, связанная с тромбоэмболией легочной артерии, существенно уменьшает показатели общей выживаемости онкологических больных: около 30% летальных исходов среди пациентов со злокачественными новообразованиями обусловлены венозными тромбоэмболическими осложнениями (ВТЭО). У двух третей умерших, к моменту развития тромбоэмболии легочной артерии, опухолевый процесс является курабельным или не угрожающим жизни в ближайшие месяцы [1]. Тромбоэмболия легочной артерии ухудшает одногодичную выживаемость онкологических больных в три раза и является второй по частоте причиной смерти больных в первый год после установления онкологического диагноза [2, 3]. Большое количество венозных тромбоэмболических осложнений среди онкологических больных обусловлено высокой прокоагулянтной активностью злокачественных новообразований. Имеется двухсторонняя биологическая взаимосвязь между прокоагулянтной активностью злокачественных опухолей и метастатическим потенциалом опухолевых клеток [4].
У пациентов со злокачественной опухолью риск развития тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) шесть раз больше, чем у пациентов без злокачественных новообразований и ТЭЛА является второй ведущей причиной смерти [5]. Широкое применение современных методов спиральной компьютерной томографии (КТ) привели к увеличению числа пациентов, у которых тромбоэмболия легочной артерии диагностируется «случайно» при проведении исследования с целью поиска другой патологии. Такая информация свидетельствует в пользу низкого уровня диагностики немассивных форм тромбоэмболии легочной артерии ― тромбоэмболии мелких ветвей легочных артерий. Тромбоэмболия мелких ветвей легочных артерий является серьезным осложнением и связано с плохим прогнозом. Нарастающая сердечно-сосудистая недостаточность, обусловленная рецидивирующей эмболией мелких ветвей легочных артерий, является причиной сердечно-сосудистой недостаточности и летальности значительного количества онкологических больных [5, 6].
Прокоагулянтная активность является важнейшей характеристикой злокачественных новообразований и достоверная диагностика проявлений этой активности злокачественной опухоли ― венозных тромбоэмболических осложнений ― имеет большое практическое значение.
Венозные тромбозы и тромбоэмболия легочной артерии тесно взаимосвязаны. Основными источниками тромбоэмболии легочной артерии у онкологических больных являются тромбозы вен системы нижней полой вены. Прогноз одногодичной выживаемости онкологических больных во многом определяет своевременное выявление основных источников тромбоэмболов ― эмбологенных тромбозов вен системы нижней полой вены Применение адекватных мер по профилактике миграции тромбоэмболов ведет к предотвращению развития тромбоэмболии легочной артерии. Современные эхографические технологии, ввиду их неинвазивности, хорошей воспроизводимости (сходимости) результатов и быстроты процедуры, имеют существенные преимущества в диагностике эмболоопасных венозных тромбозов у онкологических больных [7].
Цель ― оптимизация технологии выявления эмбологенных венозных тромбозов и профилактики тромбоэмболии легочной артерии у онкологических больных.
Материал и методы
Исследование проведено в условиях ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер Министерства здравоохранения Республики Татарстан» (РКОД МЗ РТ) в 2014-2015 гг. Наблюдались 109 пациентов в течение первого года после проведения им специального лечения по поводу злокачественных новообразований различных локализаций (табл. 1). Пациенты были разделены на 2 группы (основная группа и группа сравнения). В основную группу были включены 79 пациентов: мужчин ― 40, женщин ― 39, средний возраст пациентов составил 67 лет; в группу сравнения были включены 30 пациентов: мужчин ― 16, женщин ― 14, средний возраст пациентов ― 66 лет. Пациенты были отобраны с применением таблицы случайных чисел и номограммы Альтмана. Проверка однородности групп проводилась критериями для парных выборок с применением расчетов t-критерия Стьюдента для парных выборок (параметрический критерий) и T-критерия Вилкоксона для связанных выборок (непараметрический критерий статистики). Входные параметры для расчетов были следующими: мощность критерия ― 0,95; уровень значимости ― 0,05.
Таблица 1. Распределение пациентов по стадиям и локализациям злокачественных новообразований в обеих группах
|
Локализация новообразований |
Стадии заболевания |
|||||||
|
I |
II |
III |
IV |
|||||
|
основная группа |
группа сравнения |
основная группа |
группа сравнения |
основная группа |
группа сравнения |
основная группа |
группа сравнения |
|
|
Желудок (n=11) |
1 |
0 |
2 |
1 |
3 |
1 |
2 |
1 |
|
Билиопанкреатодуоден. зона (n=18) |
1 |
1 |
4 |
1 |
4 |
1 |
4 |
2 |
|
Ободочная кишка (n=28) |
2 |
1 |
7 |
3 |
5 |
3 |
5 |
2 |
|
Прямая кишка (n=20) |
1 |
1 |
5 |
3 |
4 |
2 |
3 |
1 |
|
Матка, яичники (n=19) |
1 |
0 |
5 |
2 |
4 |
2 |
3 |
2 |
|
Почка (n=13) |
0 |
0 |
4 |
2 |
2 |
2 |
2 |
1 |
|
Всего (n=109) |
6 |
3 |
27 |
12 |
22 |
11 |
19 |
9 |
Основная и сравниваемая группы были однородными по долям локализаций и стадиям злокачественных новообразований, по методам лечения, по полу и возрасту.
Пациентам основной группы в период первого года диспансерного наблюдения проводились ультразвуковые исследования вен нижних конечностей, подвздошных вен, нижней полой вены и эхокардиографии периодичностью через один месяц.
Пациентам сравниваемой группы ультразвуковые исследования вен нижних конечностей, подвздошных вен, дистального отдела нижней полой вены и эхокардиографии проводились только при наличии клинических проявлений венозных тромбоэмболических осложнений.
Ультразвуковые исследования (УЗИ) проводились с помощью ультразвукового сканера «Logiq 7» (General Electric, USA).
Результаты и обсуждение
В основной группе венозные тромбозы были диагностированы у 23 пациентов. Из них эмболоопасные венозные тромбозы ― у 16.
У шести пациентов группы сравнения были клинические проявления венозных тромбоэмболических осложнений и им были проведены УЗИ вен нижних конечностей, подвздошных вен, нижней полой вены и эхокардиографии у пяти из них были выявлены тромбозы вен нижних конечностей (у трех из них тромбозы имели эхографические признаки эмболоопасности), а при проведении эхокардиографии у них были выявлены признаки тромбоэмболии легочной артерии (табл. 2).
Все пациенты с диагностированными венозными тромбоэмболическими осложнениями были направлены в специализированные сосудистые центры. Пяти пациентам основной группы и двум пациентам группы сравнения были выполнены имплантации кава-фильтра в нижнюю полую вену. Пяти пациентам основной группы были выполнены хирургические вмешательства по поводу эмболоопасного тромбоза: трем пациентам выполнена кроссэктомия с удалением флотирующей проксимальной части тромба из общей бедренной вены, двум ― перевязка поверхностной бедренной вены ниже устья глубокой бедренной вены (выше эмболоопасного тромба). К остальным пациентам с диагностированными венозными тромбозами были применены консервативные меры профилактики развития тромбоэмболии легочной артерии. Среди пациентов с выявленными венозными тромбозами летальных случаев не было.
У четырех пациентов группы сравнения были выявлены венозные тромбоэмболические осложнения в других лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ). Один из этих пациентов был госпитализирован в экстренном порядке в специализированное кардиохирургическое отделение и ему была успешно проведена эмболэктомия из легочной артерии в условиях искусственного кровообращения.
В период наблюдения в группе сравнения было два случая внезапной смерти. Аутопсия умерших не проводилась. Со слов родственников обоих умерших, ухудшение состояния наступило на фоне благополучия, внезапно возникли одышка, удушье, потеря сознания и смерть наступила в пределах одного часа с момента появления острых симптомов. Среди пациентов основной группы случаев внезапной смерти не было (табл. 2).
В период наблюдения, от причин не связанных с венозными тромбоэмболическими осложнениями (в связи с прогрессированием злокачественного процесса и иными причинами), умерли пять пациентов основной группы и три пациента группы сравнения.
Таблица 2. Венозные тромбоэмболические осложнения у пациентов обеих групп
|
Группы больных |
Число пациентов с венозными тромбозами, выявленных в РКОД |
Число пациентов с ВТЭО, выявленные в других ЛПУ |
ТЭЛА |
Случаи внезапной смерти |
t-критерий Стьюдента |
T-критерий Вилкоксона |
|
Основная группа (n=79) |
23 |
0 |
0 |
0 |
3,2 |
6,0 |
|
Группа сравнения (n=30) |
5 |
4 |
3 |
2 |
Из таблицы 2 усматривается достоверное различие между основной группой и группой сравнения (t-критерий Стьюдента 3,2; T-критерий Вилкоксона 6,0). Периодические ультразвуковые исследования вен системы нижней полой вены у онкологических больных в период первого года диспансерного наблюдения делают возможным своевременное выявление у них тромбозов вен системы нижней полой вены – источников фатальной тромбоэмболии легочной артерии. Меры целенаправленной профилактики тромбоэмболии легочной артерии, проведенные с учетом результатов ультразвуковых исследований, позволяют предотвратить развитие тромбоэмболии легочной артерии и случаи внезапной смерти среди онкологических больных.
Выводы
1. Тромбоэмболия легочной артерии является одной из основных причин смертности онкологических больных в течение первого года после проведения специального лечения.
2. Источники фатальной тромбоэмболии легочной артерии ― эмболоопасные венозные тромбозы ― могут быть выявлены у онкологических больных путем проведения периодических ультразвуковых исследований вен системы нижней полой вены.
3. Целенаправленная профилактика тромбоэмболии легочной артерии, проведенная с учетом результатов эхографической диагностики эмболоопасных венозных тромбозов, позволяет предотвратить развитие тромбоэмболии легочной артерии и снизить уровень одногодичной летальности у онкологических больных.
Литература
1. Dotsenko О., Kakkar A.K. Thrombosis and cancer // Ann. Oncol. ― 2006. ― Vol. 17 (10). ― P. 81-84.
2. Elyamany G., Alzahrani A.M., Bukhary E. Cancer-associated thrombosis: an overview // Clin. Med. Insights Oncol. ― 2014. ― Vol. 8. ― Р. 129-137.
3. Sorensen Н.Т., Mellemkjaer L., Olsen J.H. et al. Prognosis of cancers associated with venous thromboembolism // N. Engl. J. Med. ― 2000. ― №343. ― Р. 1846-1850.
4. Fei X., Wang H., Yuan W. et al. Tissue Factor Pathway Inhibitor-1 Is a Valuable Marker for the Prediction of Deep Venous Thrombosis and Tumor Metastasis in Patients with Lung Cancer // Biomed Res Int. ― 2017. 2017: 8983763. Published online 2017 Jan 26.
5. Donnellan E., Khorana A.A. Cancer and Venous Thromboembolic Disease: A Review // Oncologist. ― 2017. ― Vol. 22 (2). ― Р. 199-207.
6. Giuliani L., Piccinino C., D'Armini M.A. et al. Prevalence of undiagnosed chronic thromboembolic pulmonary hypertension after pulmonary embolism // Blood Coagul. Fibrinolysis. ― 2014. ― Vol. 25 (7). ― Р. 649-53.
7. Камалов И.А. Взаимосвязанность эхографических признаков идиопатических венозных тромбозов и злокачественных новообразований // Поволжский онкологический вестник. ― 2016. ― №2 (24). ― С. 71-76.
Информация о конфликте интересов / финансировании
Между авторами статьи конфликта интересов нет.
Финансирования статьи не было.