МУЛЬТИВИСЦЕРАЛЬНЫЕ РЕЗЕКЦИИ И ТОТАЛЬНЫЕ ЭВИСЦЕРАЦИИ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА ПРИ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННЫХ ФОРМАХ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

УДК 616.351-006.6-089.87

Е.В. Калинин¹, О.М. Россомахина²

¹ГБУ «Республиканский онкологический диспансер», г. Грозный

²Луганский государственный медицинский университет, г. Луганск

Калинин Евгений Владимирович ― кандидат медицинских наук, доцент, заведующий отделением хирургическим ГБУ «Республиканский онкологический диспансер»

364029, г. Грозный, 3п Окружной-15, тел. +7-989-922-74-92, e-mail: kalinin.egn@mail.ru

Реферат

Цель ― провести анализ непосредственных и отдаленных результатов (5-10 летней выживаемости) лечения больных после мультивисцеральных резекций и эвисцераций органов малого таза у больных местно-распространенным раком прямой кишки.

Материал и методы. Проанализированы результаты лечения больных местно-распространенными формами рака прямой кишки (n=252). В основной группе (n=178) выполнены мультивисцеральные резекции органов малого таза с резекцией или экстирпаций вовлеченных в опухолевый процесс структур. Группу сравнения составили 74 пациента (29,36 %), которым выполнены тотальные эвисцерации органов малого таза. Всем пациентам выполнены R0 резекции.

Непосредственные результаты. Послеоперационные осложнения выявлены у 92 больных (36,5%). Осложнения I-II степени ― 57 пациентов (61,95%); осложнения III-IV степени ― 35 пациентов (13,88%). Летальность ― 7,6%. В основной группе послеоперационные осложнения диагностированы у 48 пациентов (52,17%), из них осложнения 3 степени ― у 19 (7,54%), 4 степени ― у 3 больных (1,19%). Летальность ― 1,98. В группе сравнения, осложнения выявлены у 44 больных (47,83%), из них осложнения 3 степени ― 8 (3,17%), 4 степени ― 5 (1,98%). Летальность ― 0,79%.

Отдаленные результаты. Всем пациентам выполнены мультивисцеральные резекции и эвисцерации органов малого таза с R0 резекцией, протезированием магистральных сосудов, пластикой и реконструкцией удаленных органов. Общая 5-летняя выживаемость в двух группах составила 52,05%. 5-летняя выживаемость пациентов с третьей стадией заболевания составила 38,3%.

Выводы. Соблюдение принципов онкологического радикализма позволяет достичь удовлетворительных непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных местно-распространенными формами рака прямой кишки.

Ключевые слова: мультивисцеральные резекции, местно-распространенный рак прямой кишки, эвисцерации органов малого таза, циторедуктивные операции (R0-2).

Введение

Несмотря на совершенствование ранней диагностики, уже на этапе постановки диагноза, у 20-40% больных выявляется местно-распространенный характер опухолевого поражения [1-9]. Наличие перифокального воспаления, большой объем опухолевой массы ограничивают возможности и эффективность проведения химиолучевого воздействия, в результате чего лечебный подход не отличается большим разнообразием ― разгрузочная колостомия с возможным последующим проведением химиорадиотерапии. При этом следует отметить, что истинное прорастание опухоли в соседние органы и структуры отмечается в 20-30% случаях [10, 11]. Однако довольно трудно, а иногда практически невозможно до, или во время операции определить является ли вовлечение органов или структур в опухолевый процесс истинным или «ложным», что особо актуально при прорастании опухоли в заднюю стенку мочевого пузыря, особенно в область треугольника Льето. При вовлечении в процесс мочевого пузыря выполнение цистоскопического исследования, внутриполостного ультразвукового исследования, МРТ исследования не может гарантированно определить отсутствие истинного (опухолевого) прорастания в мочевой пузырь. Таким образом, выполнение R0 резекции и удаление опухолевого конгломерата en-bloc требует от оперирующего хирурга навыков и опыта работы в онкоурологии, колопроктологии, онкогинекологии, ангиохирургии.

В случае вовлечения в опухолевый процесс женских гениталий (по данным МРТ исследования, бимануального внуриполостного ультразвукового исследования) вопрос решается однозначно в пользу их удаления. При вовлечении магистральных сосудов (ангио или венографии, СКТ или МРТ исследований) однозначного ответа оперировать или не оперировать на сегодняшний день нет [10-12]. 5-летняя выживаемость после выполнения радикальных комбинированных операций составляет от 24 до 74% [8, 11-18].

Материал и методы

Проанализированы результаты лечения 252 больных местно-распространенными формами рака прямой кишки. Исследование проведено на базе Луганского областного клинического онкологического диспансера и Грознеского республиканского онкологического диспансера за период с 1991 по 2016 гг. Период сбора информации ― 25 лет.

К местно-распространенным формам рака прямой кишки относили опухоли, выходящие за пределы мезоректальной фасции прямой кишки (Т3СRM+, T4 N0-2M0), распространяющиеся на соседние ткани, и удаление которых возможно лишь в сочетании с резекцией вовлеченных структур. Все пациенты разделены на две группы: основная (n=178), которым выполнены мультивисцеральные резекции органов малого таза и группа сравнения (n=74) больных, которым выполнена эвисцерация органов малого таза. Проведено гистологическое исследование дистального, проксимального и циркулярного краев резекции. Все пациенты были с R0 резекцией. При интраоперационном и патоморфологическом выявлении отдаленных метастазов (М1), больные исключались из данного исследования. При местно-распространенном раке прямой кишки чаще всего выполнялись вмешательства на женских гениталиях (42,8%), различных отделов кишечника (24,99%) и мочевыводящих путях (30,09%). У 5,34% пациентов опухоль врастала в переднюю брюшную стенку с формированием наружных свищевых ходов. 12 пациентам проведено оперативное вмешательство с протезированием магистральных сосудов, из них 3 в группе сравнения. Тотальные эвисцерации органов малого таза выполнялись в супралеваторном варианте. При выполнении такого рода вмешательств необходимо решать вопрос о хирургической реабилитации пациентов. После удаления пораженных органов решался вопрос о реконструкции мочевых путей и пищеварительного тракта. При резекции более 50% мочевого пузыря, с целью формирования «полноценного» мочевого резервуара, использовали изолированный участок тонкой кишки. Для формирования «неоциста» после удаления мочевого пузыря (цистэктомии) выполняли пластику по Studer ― 38,9% случаев, Mainz-pauch II ― 20%, по Bricker ― 26,9%, пересадка в дистальные отделы толстой кишки ― в 16,2%. В случае резекции дистальной трети мочеточника, пластику выполняли по Боари, либо использовали изолированный участок тонкой кишки в виде «вставки».

Для реконструкции удаленной дистальной части прямой кишки формировали низкий аппаратный колоанальный анастомоз (77%) случаев. В 23% случаев, при невозможности формирования анастомоза выполняли операцию Иноятова. В 12 случаях оперативное вмешательство сопровождалось резекцией и протезированием магистральных сосудов.

Результаты и обсуждение

Непосредственные результаты. Проведен анализ результатов комплексного лечения 252 пациентов, которым выполнены мультивисцеральные резекции и эвисцерация оргаов малого таза. Все больные имели местно-распространенный характер злокачественного процесса прямой кишки (Т3CRM+,T4 N0-2 M0). Из проспективной базы данных больных, пролеченных в Луганском клиническом онкологическом диспансере за период с 1991 по 2012 гг. и с 2013 по 2016 гг. в Грозненском республиканском диспансере, были отобраны пациенты с местно-распространенными формами рака прямой кишки. Из исследования исключены 36 пациентов, так как информация о месте жительства и состоянии его здоровья в настоящее время отсутствует.

Всего осложнений зафиксировано у 92 больных (36,5%). Осложнения I-II степени у 57 пациентов (61,95%); осложнения III-IV степени в ближайшем послеоперационном периоде отмечены у 35 пациентов (13,88%). Летальность ― 7 пациентов (7,6%).

В основной группе всего осложнений ― 48 (52,17%), из них осложнения 3 степени ― 19 (7,54%), 4 степени ― 3 (1,19%). Летальность, или осложнения 5 степени ― 5 (1,98%).

В группе сравнения, всего осложнений ― 44 (47,83%), из них осложнения 3 степени ― 8 (3,17%), 4 степени ― 5 (1,98%). Летальность ― 2 (0,79%).

Среднее время оперативного вмешательства в основной группе составило 198,58±29,44, в группе сравнения ― 260±32,26 минут. Объем интраоперационной кровопотери в обеих группах в среднем составил 780,5±350,5 мл. Вмешательства, сопровождающиеся незначительной кровопотерей, были отмечены у 183 пациентов (72,86%).

Таблица. Объем интраоперационной кровопотери

Степень кровопотери	Группы исследования
Степень кровопотери	Основная группа (n=178)	Группа сравнения (n=74)
Незначительная (до 500 мл)	68 (38,20%)	20 (28,02%)
Легкая (до 1 л)	98 (55,0%)	38 (51,35%)
Средней степени (до 1,5 л)	12 (6,8%)	16 (20,63%)

Сроки разрешения послеоперационного пареза определялись по времени появления перистальтики и самостоятельного отхождения стула. Среднее время до восстановления перистальтики составило 3,55±1,2 дня в основной группе, и в группе сравнения ― 4,2±1,2 дня. Потребность в применении наркотических анальгетиков в среднем ― 4,39±1,6, и в группе сравнения ― 4,44±1,5.

Истинное прорастание опухоли прямой кишки в смежные органы выявлено у 57 пациентов (22,7%). Одновременное вовлечение в опухолевый процесс двух органов имело место у 194 пациентов (77,02%), трех органов ― 37 (14,78%), более трех ― 20 (8,2%). Из них, чаще всего выполнялись резекции женских гениталий ― 124 (50%), мочеполовой системы ― 59 (23,56%), резекции и пластика передней брюшной стенки ― 24 (9,58%). Вовлечение в опухолевый процесс магистральных сосудов ― 12 случаев (4,76%), что потребовало резекции и протезирования. Пациентам выполнен реконструктивный этап с восстановлением непрерывности пищеварительной трубки и мочевой системы.

Одним из показателей эффективности хирургического лечения являются непосредственные результаты ― частота осложнений и их характер.

Все осложнения были разделены на три группы: 1) интра-операционные, возникшие во время операции (вскрытие просвета кишки, ранениие посе соседних органов, кровотечение и др.; 2) ранние послеоперационные, развившиеся в ближайшем (первые две недели после операции) послеоперационном периоде (гнойно-воспалительные и негнойные, урологические; 3) поздние, уже после выписки из стационара.

В общей сложности было зафиксировано 8 интраоперационных осложнений (3,17%). Осложнения первой группы: перфорация опухоли при выделении прямой кишки (3 случая); кровотечения при мобилизации селезеночного угла ободочной кишки 2 сл. (ятрогенное повреждение селезенки); вскрытие просвета мочевого пузыря при попытке выделить опухоль с сохранением слизистой мочевого пузыря 2 сл.; один случай кровотечения из крестцовых вен. Интраоперационные осложнения возникали в обеих группах, их количество было сопоставимо.

Осложнения второй группы: всего гнойно-воспалительные осложнения зафиксированы у 39 пациентов (15,47%). Осложнений в основной группе ― 17 (6,74%), группе сравнения ― 22 (8,73%). Осложнения со стороны мочевыделительной системы (несостоятельность анастомозов, дисфункции «неоциста») встречались с одинаковой частотой в обеих группах. Всего зафиксировано 12 случаев (4,76%). Осложнения со стороны деятельности сердечно-сосудистой системы зафиксированы у 14 пациентов (5,55%).

Осложнения третьей группы (поздние, спустя 1-3 месяца после оперативных вмешательств) отмечены у 19 пациентов (7,54%). Они включали осложнения связанные с хирургическим вмешательством (поздние абсцессы и несостоятельности анастомозов, хронические воспалительные процессы мочевых путей и т.д.). Таким образом, всего зафиксировано 92 (36,5%) осложнения в интра-, послеоперационном периоде. Летальность составила 2,78% (7 пациентов). 5 летальных исходов (1,98%) в основной группе и 2 (0,79%) в группе сравнения. Основной причиной летальности было развитие гнойно-септических (сепсис) и негнойных осложнений (ДВС синдром, инфаркт, инсульт) в послеоперационном периоде.

Таким образом, в структуре интра- и послеоперационных осложнений статистически значимой разницы в результатах не отмечено. Время проведения оперативного вмешательства, кровопотеря, длительность восстановительного периода деятельности ЖКТ тоже статистически не отличались.

Отдаленные результаты. Всем пациентам выполнены мультивисцеральные резекции и эвисцерации органов малого таза с R0 резекцией и протезированием магистральных сосудов, пластикой и реконструкцией удаленных органов. Общая 5-летняя выживаемость в основной группе и группе сравнения составила 52,05%. 5-летняя выживаемость пациентов с третьей стадией заболевания составила -38,3%. При R0 резекции отдаленная выживаемость пациентов обеих групп не отличалась. Однако функциональные результаты лечения пациентов с мультивисцеральными резекциями была выше. Мы проводили анкетирование пациентов до и после оперативного вмешательства. Опросник SF-36 разработан в рамках международного проекта изучения качества жизни, он официально зарегистрирован и рекомендован к применению в большинстве стран мира.

Качество жизни больных мы исследовали методом интервью после получения у них письменного согласия. Анализ анкетирования (SF-36) пациентов обеих групп с их субъективными оценками качества жизни, показал преимущества органосохраняющих операций. Наибольшее количество пациентов, приступивших к трудовой деятельности, было в основной группе ― 61 (34,26%), в группе сравнения ― 8 (11,2%). Среди них количество приступивших к прежней трудовой деятельности в основной группе составило 14 (19,26%), группе сравнения ― 2 (2,7%).

Выводы

1. Мультивисцеральные резекции и эвисцерации органов малого таза технически сложны, но позволяют осуществить радикальное удаление местно-распространенной опухоли прямой кишки. Выполнение такого рода вмешательств не сопровождается увеличением послеоперационной летальности и ухудшением непосредственных и отдаленных результатов лечения.

2. При полноценной интраоперационной уверенности в возможности R0 резекции, необходимо стремиться к проведению мультивисцеральных частично органосохраняющих резекций.

3. Анализ анкетирования (SF-36) пациентов обеих групп с их субъективными оценками качества жизни, показал преимущества частично органосохраняющих операций (мультивисцеральных резекций) над тотальными эвисцерациями органов малого таза. Наибольшее количество пациентов, приступивших к трудовой деятельности, в основной группе ― 61 (34,26%), в группе сравнения ― 8 (11,2%). Среди них количество приступивших к прежней трудовой деятельности в основной группе составило 14 (19,26%), группе сравнения ― 2 (2,7%).

Литература

	Злокачественные новообразования в России в 2014 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. ― М.: МНИОИ им. П.А. Герцена ― филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2016. ― 250 с.
	Бердов Б.А. Лечение местно-распространенного рака прямой кишки // Вопросы онкологии. ― 2007. ― №5. ― С. 578-583.
	Правосудов И.В., Гуляев А.В., Симонов Н.Н. и др. Эффективность комбинированных резекций и экзентераций органов малого таза как этапа комплексного лечения распространенных злокачественных опухолей прямой кишки и женских гениталий // Вопросы онкологии. ― 2000. ― Т. 46, №2. ― С. 224-228.
	Derici H., Unalp H.R., Kamer E. et al. Multivisceral resections for locally advanced rectal cancer // Colorectal Dis. ― 2008 Jun. ― 10 (5). ― P. 453-9. doi:10.1111/j.1463-1318.2007.01427.
	Гринев М.В. Оправдана ли циторедуктивная хирургия в лечении колоректального рака IV стадии // Вопр. онкол. ― 2000. ― №1. ― С. 107-111.
	Peeters K.C., Marijnen C.A., Nagtegaal I.D. et al. The TME trial after a median follow-up of 6 years: increased local control but no survival benefit in irradiated patients with resectable rectal carcinoma // Ann. Surg. ― 2007. ― 246 (5). ― P. 693-701. doi:10.1097/01.sla.0000257358.56863.ce.
	Merkel S., Mansmann U., Siassi M. et al. The prognostic inhomogeneity in pT3 rectal carcinomas // Int. J. Colorectal Dis. ― 2001. ― 16 (5). ― P. 298-304.
	Folkesson J., Birgisson H., Pahlman L. et al. Swedish Rectal Cancer Trial: long lasting benefits from radiotherapy on survival and local recurrence rate // J. Clin Oncol. ― 2005. ― 23 (24). ― P. 5644-50. doi:10.1200/jco.2005.08.144.
.	Aleksic M., Hennes N., Ulrich B. Surgical treatment of locally advanced rectal cancer. Options and strategies // Dig Surg. ― 1998. ― 15 (4). ― P. 342-6. doi:10.1159/000018629.
	Hockel M., Horn L.C., Einenken J. (Laterally) extended endopelvic resection: surgical treatment of locally advanced and recurrent cancer of the uterine cervix and vagina based on ontogenetic anatomy // Gynecol. Oncol. ― 2012. ― 127 (2). ― P. 297-302. doi: 10.1016/j.ygyno.2012.07.120
	Valentini V., Aristei C., Glimelius B. et al. Multidisciplinary rectal cancer management: 2^nd European Rectal Cancer Consensus Conference (EURECACC2) // Radiother Oncol. ― 2009. ― 92. ― P. 148-163. doi:10.1016/j.radonc.2009.06.027.
	Glimelius B., Holm T., Blomqvist L. Chemotherapy in addition to preoperative radiotherapy in locally advanced rectal cancer — a systematic overview // Rev Recent Clin. Trials. ― 2008. ― 3. ― P. 204-211. doi:10.2174/157488708785700294.
	Schmoll H.J., Van Cutsem E., Stein A. et al. ESMO Consensus Guidelines for management of patients with colon and rectal cancer. A personalized approach to clinical decision making // Ann Oncol. ― 2012. ― 23. ― P. 2479-2516. doi:10.1093/annonc/mdw235.
	Царьков П.В., Тулина И.А., Федоров Д.Н. и др. Отдаленные результаты хирургического лечения местнораспространенного рака прямой кишки с использованием экстрафасциального принципа выделения // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. ― 2010. ― Т. 20, №4. ― С. 75-82.
	Барсуков Ю.А., Гордеев С.С., Федянин М.Ю. Стратегия развития программ комплексного лечения больных местно-распространенным первично-неоперабельным раком прямой кишки // Фарматека. ― 2012. ― №8. ― С. 37-42.
	Maslekar S., Sagar P.M., Mavor A.I., Harji D., Bruce C. Resection of recurrent rectal cancer with encasement of external iliac vessels // Tech. Coloproctol. ―2013. ― 17 (1). ― P. 131-2.
	Аглуллин И.Р., Дидакунан Ф.И., Аглуллин Т.И., Зиганшин М.И., Валиев А.А. Результаты эвисцераций органов малого таза с одновременной пластикой // Поволжский онкологический вестник. ― 2014. ― №2. ― С. 42-45.
	Кит О.И. Проблема колоректального рака в начале XXI века: достижения и перспективы // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. ― 2013. ― №3. ― С. 65-71.

Статья ранее не была опубликована, а также не представлена для рассмотрения и публикации в другом журнале. Конфликта интересов нет.