© Э.А. Сулейманов, Е.В. Калинин, 2017
УДК 616.351-006.6-06:616.348-089.844
Э.А. Сулейманов, Е.В. Калинин
ГБУ «Республиканский онкологический диспансер», г. Грозный
Калинин Евгений Владимирович ― кандидат медицинских наук, доцент, заведующий отделением хирургическим ГБУ «Республиканский онкологический диспансер»
364029, г. Грозный, 3п Окружной-15, тел. +7-989-922-74-92, e-mail: kalinin.egn@mail.ru
Реферат
Введение. Применение аппаратных анастомозов практически всегда позволяет избежать формирования постоянной колостомы. Но, в некоторых случаях: при короткой брыжейке ободочной кишки и «рассыпном» варианте сосудистой архитектоники, ранее выполненных хирургических вмешательствах на ободочной кишке, первично-множественном характере поражения кишечника, не всегда удается восстановить непрерывность пищеварительной трубки. Основной причиной колостомии в таких случаях, является недостаточная длина трансплантата для низведения в анальный канал или для формирования анастомоза в малом тазу.
Методы. Для увеличения длинны трансплантата мы использовали сегмент подвздошной кишки в качестве трансплантата, или «вставки» для формирования илео-анального, или илео-ректального анастомоза (илеоколопластика). Впервые такую методику мы применили в 2003 году. Всего выполнено семь таких операций.
Результаты. Летальных исходов не отмечено. Осложнения диагностированы у 2 пациентов (28,6%) и были устранены консервативными мероприятиями. Результаты исследований (колоноскопия, ирригоскопия, исследования пассажа бариевой взвеси, изучение качества жизни пациентов) указывают на целесообразность такого вмешательства.
Выводы. Функциональные результаты использования тонкокишечной «вставки» (илеоколопластики) для восстановления непрерывности пищеварительного тракта указывают на целесообразность такого вмешательства.
Ключевые слова: рак прямой кишки, интерпозиция тонкой кишки, илеоколопластика.
Введение
Качество жизни больных после хирургического лечения рака прямой кишки является актуальной проблемой современной онкопроктологии. Низведение в анальный канал левой половины ободочной кишки, формирование аппаратного анастомоза дают практически всегда возможность восстановить непрерывность пищеварительного тракта. Однако в ряде случаев это не представляется возможным. Причинами выведения стомы могут быть: а) первично-множественный характер поражения толстой кишки; б) сочетание «рассыпного» варианта ветвления сосудов левой половины ободочной кишки и короткой брыжейки сигмовидной кишки; в) ранее выполненные хирургические вмешательства на левой половине ободочной кишки [1].
Первые публикации о возможности использования сегмента тонкой кишки в качестве «вставки» между ободочной и прямой кишкой появились в 40-50 годах прошлого столетия. Это были первые экспериментальные исследования на животных. Такая методика получила название «илеоколопластика». В клинике возможности замещения недостающего участка ободочной кишки сегментом тонкой кишки были опубликованы в 60-70 годах [2-4].
Материал и методы
Нами выполнены хирургические вмешательства с использованием изолированного сегмента подвздошной кишки для восстановления непрерывности пищеварительной трубки у 7 пациентов. Впервые мы применили такую методику в 2003 году. Большинство пациентов (n=5) имели первично-множественный характер поражения кишечника: опухоль прямой кишки и сигмовидной (n=3); опухоль прямой и нисходящей ободочной кишки (n=2), у одного пациента (n=1) ранее была выполнена левосторонняя гемиколэктомия по поводу рака селезеночного угла ободочной кишки. Лишь в одном случае (n=1) имело место сочетание рассыпного типа ветвления сосудов и короткой брыжейки кишки.
Оперативное вмешательство проводилось в два этапа с интервалом 3-4 недели. На первом этапе выполнялась мезоректумэктомия и удаление пораженного опухолью органа. При недостаточной длине трансплантата, в левом подреберье формировали концевую колостому. Далее, использовали изолированный сегмент подвздошной кишки (обычно длинной 40-50 см) и приступали к формированию двух анастомозов: а) между ободочной кишкой, проксимальнее колостомы и подвздошной кишкой б) между дистальной частью подвздошной кишки и культей прямой кишки.
Второй этап ― внебрюшинное закрытие концевой колостомы, который осуществляли после оценки состоятельности анастомозов. Интервал между первым и вторым этапом определялся индивидуально, но обычно составлял 4-6 недель.
Результаты
Послеоперационные осложнения диагностированы у 2 пациентов (28,6%) и были устранены консервативными мероприятиями. Тазовых абсцессов и некрозов трансплантата не отмечено. Отграниченные скопления жидкости были дренированы под контролем ультразвукового исследования.
Летальных исходов не отмечено.
Что касается функциональных результатов, то исследования, проведенные сразу после операции, не имели существенного значения, так как пациенты имели «временную» колостому. После закрытия колостомы, через 3-4 дня у пациента начинали отходить газы, на 4-6 сутки появлялся стул.
На рентгенограммах, произведенных спустя 4 месяца после операции ― через 8 часов после приема бариевой взвеси, контрастное вещество определялось в толстой кишке и трансплантате, который был представлен в виде узкого цилиндра. Через 12 и 17 месяцев после окончания лечения проводились следующие исследования: колоноскопия и ирригоскопия, исследование пассажа бария по кишечнику. Рентгенологические исследования через год показали, что илеотрансплантат, с течением времени претерпевает значительные изменения и приобретает свойства замещаемой толстой кишки: ширина одинаковая на всем протяжении, диаметр трансплантата соответствует диаметру толстой кишки, перистальтические «волны» в трансплантате уже характерные для толстой кишки. В течение этого времени изменялась структура тонкой кишки, используемой нами в качестве вставки. В раннем послеоперационном периоде (2-3 месяца) отмечалась воспалительная реакция, отек слизистой оболочки, наличие изо- и антиперистальтических волн. Через 6-7 месяцев после операции, воспалительный компонент в илеотрансплантате отсутствовал, складки истончались, слизистая оболочка приобретала более темный цвет, несколько напоминая слизистую толстой кишки. Через 12-17 месяцев структура вставки практически полностью изменилась: складки слизистой отсутствовали, сформировалась некоторая гаустрация тонкой кишки. Гистологических исследований изменения структуры стенки тонкой кишки не проводилось.
Оценка качества жизни проводилась при помощи опросника GIQLI через 6 месяцев. Относительно низкие показатели гастроинтестинального индекса в раннем послеоперационном периоде обусловлены операционной травмой. Через 6 месяцев гастроинтестинальный индекс значительно повышался и был в 1,5 раза выше показателей в раннем послеоперационном периоде. Через год отмечена стабилизация показателей качества жизни, которая уже не имела тенденции к значительному росту (см. табл.).
Вывод
Функциональные результаты использования тонкокишечной «вставки» (илеоколопластики) для восстановления непрерывности пищеварительного тракта указывают на целесообразность такого вмешательства.
Таблица. Функциональные результаты спустя 12 месяцев после операции
|
Последствия перенесенной операции |
(%) |
|
Ощущение наполнения «прямой» кишки |
87,5±9,5 |
|
Рефлекс на дефекацию |
67,5±10,5 |
|
Время опорожнения более 30 минут |
43,4±6,5 |
|
Мацерация кожи |
67,4±8,6 |
|
Вернулся на прежнюю работу |
34,3±9,5 |
Литература
1. Антипова С.В., Калинин Е.В., Калинин А.Е. и др. Расширенные оперативные вмешательства в лечении местно-распространенных форм рака прямой кишки т4n0-2m0 // Новообразование№3-4
2. Алексеев A.B. Илеоколопластика после обширной резекции левой половинытолстой кишки // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. ― 1972. ― №2. ― С. 12-113.
3.Амелина О.П. Колопластика после расширенных операций на левой половине толстой кишки // Журнал им. Н.И. Пирогова. 1975.№11. С. 70-74.
4.Александрович Г.Л., Хвостиков Г.Ф. О замещении дефектов толстого кишечника по методу Николадони — Рейхеля // Новый хирургический архив. 1959. №5. С. 89-93.
Статья ранее не была опубликована, а также не представлена для рассмотрения и публикации в другом журнале. Конфликта интересов нет.