ГЛОССЛАРИНГЭКТОМИЯ ЕДИНЫМ БЛОКОМ С ПЛАСТИКОЙ ДЕФЕКТА СВОБОДНЫМ ВИСЦЕРАЛЬНЫМ ТРАНСПЛАНТАТОМ

от
Print Friendly, PDF & EmailРаспечатать / Сохранить в PDF

© С.П. Дмитриев, Д.А. Чичеватов, Е.Н. Синев, 2017

УДК 616-006-22:617.089

С.П. Дмитриев1, Д.А. Чичеватов1,2, Е.Н. Синев1,2

1ГБУЗ «Областной онкологический диспансер», г. Пенза

2ПИУВ – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, г. Пенза

Дмитриев Сергей Павлович ― хирург-онколог по профилю опухоли головы и шеи диспансерного отделения ГБУЗ «Областной онкологический диспансер»

440071, г. Пенза, пр. Строителей, д. 37А, тел. (8412) 41-30-55, e-mail: sergei-fcsm@yandex.ru

Реферат. В настоящей статье представлен опыт успешного выполнения двух глоссларингэктомий с пластикой дефекта тканей дна полости рта и глотки свободным висцеральным лоскутом. В обоих случаях показанием к выполнению операции был рецидивный рак корня языка.

Ключевые слова: глоссэктомия, ларингэктомия, микрохирургическая реконструкция, висцеральный аутотрансплантат.

Введение

В общей структуре онкологических заболеваний злокачественные новообразования головы и шеи составляют в среднем от 20 до 30%. В 2013 г., по данным GLOBOCAN, показатели заболеваемости и смертности от рака головы и шеи  в мире составляли 1 116 000 и 763 000 соответственно. Для сравнения в 2007 г. [2], в мире было зарегистрировано всего около 600 000 новых случаев. Тенденция роста заболеваемости раком ротоглотки в России неутешительна и сравнима с общемировой. За 10 лет, в период с 2001 по 2011 гг., показатели заболеваемости возросли с 26 до 32,9 на 100 000 населения [3]. И, несмотря на широкие возможности ранней диагностики 60-70% опухолей выявляются на III-IV стадии.

Основным методом лечения больных местно-распространенным раком корня языка в настоящее время является лучевой. Результаты лечения, особенно у больных без регионарных метастазов, вполне удовлетворительны [4]. Отдаленные результаты консервативного и комбинированного подхода сопоставимы, что в свою очередь, учитывая предполагаемый объем хирургического вмешательства, еще раз определяет выбор органсохранного подхода [6]. В то же время, основным радикальным методом лечения рецидивов опухоли корня языка является глоссэктомия, зачастую в комбинации с ларингэктомией и/или резекцией ротоглотки [5]. Комбинированная глоссэктомия психологически весьма тяжело переносится больными. Они социально дезадаптированы ввиду наличия трахеостомы и отсутствия речи. Пациенты вынуждены принимать протертую пищу, из-за невозможности пережевывания пищи. Сложность и стойкость нарушенных функций, сопровождается длительной и нередко стойкой утратой трудоспособности. Так, после удаления гортани к прежней работе возвращаются только 18%, к легкой ― 21,5%, не работают ― 60,5% больных [1]. Все эти факторы отнесены к тяжелым стрессовым состояниям человека (Американская классификация психических расстройств DSM-IV-R, четвертая ось, 1998).

Расширенные хирургические операции с резекцией нескольких органов ротоглотки сложно отнести к рутинным. Формирующиеся дефекты тканей требуют пластического замещения с целью максимального возможного восстановления функций и возвращения пациента в социум. Таким образом, хирургические бригады, выполняющие подобные операции, должны владеть различными технологиями лоскутной пластики, в том числе с использованием микрохирургического компонента.

Клинический случай 1

Пациент Б., 1964 г.р., в ноябре 2015 года обратился в диспансерное отделение ГБУЗ ООД г. Пензы. По данным фиброларингоскопии (ФЛС) от 18.11.2015 г. между корнем языка и надгортанником бугристая опухоль с налетом фибрина до 2 см в диаметре. Результат компьютерной томографии (КТ) от 03.11.2015 г. в корне определяется опухоль до 35 мм в диаметре, без четких контуров, неоднородное за счет кальцинатов.

Установлен диагноз рак корня языка T2N0M0G1 II ст. (цитологическое заключение №12234 от 20.11.2015 ― высокодифференцированный плоскоклеточный рак). Пациенту проведено 2 курса неоадъювантной полихимиотерапии (НАПХТ) по схеме DCF в курсовой дозировке Tax 100 mg, DDP 100 mg, 5Fu 5500 mg. C последующей химиолучевой терапией (ХЛТ) по радикальной программе в СОД 60 Гр.

Контрольная КТ от 19.04.2016 г. ― при контрастировании дополнительных объемных новообразований не выявлено, полная регрессия опухоли.

В августе 2016 года ухудшение состояния в виде появления боли при глотании, сукровицы в слюне. Результат ФЛС от 13.09.2016 ― в корне языка инфильтративная опухоль с полостью распада и распространением на надгортанник. При КТ шеи от 03.10.2016 ― корень языка занимает солидно-жидкостная опухоль до 50 мм в диаметре, без четких границ, с распространением на вестибулярный отдел гортани, преддверие гортани (рис. 1).

Рис. 1. Предоперационная КТ: 1 ― корень языка, 2 ― надгортанник, 3 ― подъязычная кость

Учитывая вовлечение в опухоль корня языка и вестибулярного отдела гортани (рис. 2), прогнозируемую невозможность сохранения глотательной и голосообразующей функции, низкий реабилитационный потенциал после горизонтальной резекции гортани и глоссэктомии, принято решение выполнить расширенную резекцию центрального органокомплекса шеи.

Рис. 2. Резекция ротоглотки: 1 ― корень языка, 2 ― мышцы диафрагмы полости рта

После предоперационной подготовки 12.10.2016 года выполнена операция ― трахеотомия, ларингоэктомия в блоке с глоссэктомией резекцией дна полости рта, с двусторонней лимфодиссекцией I, II, III, IV уровней. Пластика дефекта свободным желудочно-сальниковым лоскутом. Гастростомия с применением фрагмента тонкой кишки. Применение тонкой кишки в качестве вставки между желудком и брюшной стенкой было обусловлено дефицитом стенки желудка после забора висцерального лоскута. Общая продолжительность операции 11 часов 30 минут. Интраоперационная кровопотеря до 300 мл.

Пластический материал выбран инраоперационно исходя из размера дефекта тканей передней стенки глотки и дна полости рта (рис. 3), необходимостью дополнительного укрытия линии швов сальниковым лоскутом. Мышцы диафрагмы полости рта были частично сохранены и ушиты по средней линии после формирования дна полости рта и передней стенки глотки желудочным лоскутом.

Рис. 3. Общий вид операционной раны: 1 ― задняя стенка глотки, 2 ― глоточно-пищеводный переход

Источником кровообращения трансплантата были желудочно-сальниковые сосуды (рис. 4). Венозный анастомоз выполнен между веной трансплантата и внутренней яремной веной «конец-в-бок», узловыми швами полипропиленовой нитью 8-0. Артериальный анастомоз выполнен «конец-в-конец» артерии трансплантата и культи верхней щитовидной артерии, узловыми швами полипропиленовой нитью 8-0. Общее время выполнения сосудистых анастомозов 20 мин (рис. 5).

Рис. 4. Желудочно-сальниковый лоскут: 1 ― желудочно-сальниковые сосуды, 2 ― участок сальника

Рис. 5. Анастомоз с магистральными сосудами шеи: 1 ― венозный анастомоз, 2 ― артериальный анастомоз

Частичное питание через естественные пути жидкой пищей начато на 15 сутки после операции (рис. 6). Послеоперационный период без осложнений.

Рис. 6. Рентгеноскопия глотки и пищевода 

Гистологическое заключение №10332 от 18.10.2016 ― плоскоклеточный рак без признаков лечебного патоморфоза. Линии резекции без опухолевого роста. В клетчатке шеи всех уровней метастазы не выявлены.

Пациенту в сроки с 16 по 21 сутки после операции проведен курс адьювантной полихимиотерапии (АПХТ) по схеме PF в курсовой дозировке DDP 100 mg, 5Fu 5000 mg. Осложнений химиотерапевтического лечения не было. Пациент выписан на 22 сутки в удовлетворительном состоянии, без отклонения гематологических показателей. Питание при выписке частично через естественные пути, частично через гастростому, дыхание через трахеостому свободное. Желудочно-сальниковый трансплантат в полости рта жизнеспособный (рис. 7).

Рис. 7. Вид желудочного лоскута в полости рта: 1 ― переход слизистой желудка в слизистую ротоглотки

Пациенту в общей сложности проведено 4 курса АПХТ. Через 5 месяцев после операции прогрессирования опухоли нет, пациент полностью питается через естественные пути.

Клинический случай 2

Пациент П., 1961 г.р., в январе 2016 года обратился в диспансерное отделение ГБУЗ ООД г. Пензы. При ФЛС от 05.02.2016 г. в области корня языка инфильтративная опухоль без четких границ. КТ от 03.11.2015 г. ― в центральных отделах языка, корне определяется опухоль до 35 мм в диаметре, без четких контуров. Установлен диагноз рак корня языка T2N1M0G2 III ст. (Гистологическое заключение №1346 от 09.02.2016 ― высокодифференцированный плоскоклеточный рак). Проведено 3 курса НАПХТ по схеме DCF в курсовой дозировке Tax 110 mg, DDP 110 mg, 5Fu 4700 mg. C последующей ХЛТ по радикальной программе в СОД 60 Грей.

При контрольном обследовании выявлен продолженный рост опухоли. КТ от 14.11.2016 г. ― в проекции надгортанника с переходом на корень языка опухоль 34-34 мм (рис. 8). Гистологическое заключение №9867 от 04.10.2016 ― плоскоклеточный рак.

Рис. 8. Предоперационная КТ: 1 ― корень языка, 2 ― надгортанник

Учитывая вовлечение в опухоль корня языка и вестибулярного отдела гортани, прогнозируемую невозможность сохранения глотательной и голосообразующей функции, низкий реабилитационный потенциал после горизонтальной резекции гортани и глоссэктомии, принято решение выполнить расширенную резекцию центрального органокомплекса шеи.

После предоперационной подготовки 24.11.2016 года выполнена операция ― трахеотомия, ларингоэктомия в блоке с глоссэктомией с резекцией дна полости рта, с двусторонней лимфодиссекцией I, II, III, IV уровней. Пластика дефекта свободным тонкокишечным трансплантатом. Стебельчатая гастростомия. Резекция субсерозной опухоли тела желудка (5 мм). Общая продолжительность операции 11 часов 00 минут. Интраоперационная кровопотеря до 300 мл.

Пластический материал выбран инраоперационно исходя из размера дефекта тканей передней стенки глотки и дна полости рта. Источником кровообращения трансплантата были aa. et vv. jejunalis.

Венозный анастомоз выполнен между веной трансплантата и внутренней яремной веной «конец-в-бок», узловыми швами полипропиленовой нитью 8-0. Анатомия ветвей наружной сонной артерии не позволила выполнить анастомоз с сосудами трансплантата (малый диаметр ветвей, веерообразный тип отхождений). На 2 см ниже бифуркации сонной артерии после пережатия основного ствола выполнена артериотомия, в основной ствол сонной артерии вшит участок наружной яремной вены длиной 3 см «конец-в-бок», непрерывным швом полипропиленовой нитью 8-0. Время пережатия общей сонной артерии 15 минут. Артериальный анастомоз выполнен «конец-в-конец» артерии трансплантата и участка дополнительно сформированной ветви сонной артерии, узловыми швами полипропиленовой нитью 8-0 (рис. 9). Общее время выполнения сосудистых анастомозов 35 мин. Мышцы диафрагмы полости рта были частично сохранены и ушиты по средней линии после формирования дна полости рта и передней стенки глотки тонкокишечным лоскутом.

Рис. 9. Анастомоз с магистральными сосудами шеи: 1 ― венозный анастомоз

Частичное питание через естественные пути жидкой пищей начато на 15 сутки после операции. Послеоперационный период без осложнений. Гистологическое заключение №11976 от 30.11.2016 ― плоскоклеточный рак со слабыми признаками лечебного патоморфоза. Линии резекции без опухолевого роста. В клетчатке шеи всех уровней метастазы не выявлены. Опухоль желудка ― GIST 1 степени злокачественности, Ki67 5%.

Пациент выписан на 17 сутки в удовлетворительном состоянии, без отклонения гематологических показателей. Питание при выписке частично через естественные пути, частично через гастростому, дыхание через трахеостому свободное. Тонкокишечный трансплантат в полости рта жизнеспособный (рис. 10). Через 4 месяца после операции у пациента признаков рецидива опухоли нет, питание полностью через естественные пути.

Рис. 10. Вид тонкокишечного лоскута в полости рта: 1 ― кишечный трансплантат, 2 ― часть слизистой дна полости рта

Заключение

При возникновении рецидива рака корня языка единственным возможным методом радикального лечения может быть только хирургический. Замещение обширных дефектов дна полости рта и глотки после глоссларингэктомий может быть успешно выполнено с применением свободных висцеральных лоскутов.

Литература

  1. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. ― 4-е издание. ― М.: Медицина, 2000. ― 480 с.
  2. Jemal A., Siegel R., Ward E. et al. Cancer statistics // CA Cancer J. Clin. ― 2009. ― Vol. 59, №4. ― P. 225-249.
  3. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2011 году. ― М., 2012. ― 240 c.
  4. Поляков П.Ю. Возможности управления тканевой радио-чувствительностью в онкологии: дис. … докт. мед. наук. ― Обнинск, 2009. ― 302 с.
  5. Masic T., Dizdarevic D., Dizdarevic K., Lincender I. Transmandibular Approach to the Malignant Neoplasms of the Mouth Base, Tongue Root and Oropharynx // Med. Arh. ― 2009. ― Vol. 63, №5. ― P. 268-270.
  6. Геворков А.Р., Бойко А.В., Завалишина Л.Э. c соавт. Самостоятельное консервативное и комбинированное лечение рака языка // Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. ― 2014. ― Т. 2, №4. ― С. 25-29.