УДК 616.441-006.6-089
А.Д. Каприн, В.И. Чиссов, А.К. Голубцов, И.В. Решетов, А.П. Поляков, А.Б. Рябов, О.В. Пикин, В.Ю. Карпенко, М.В. Ратушный, О.В. Маторин, М.М. Филюшин, И.В. Ребрикова, П.А. Никифорович
Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена ― филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» МЗ РФ, г. Москва
Поляков Андрей Павлович ― кандидат медицинских наук, руководитель отделения микрохирургии, Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена ― филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» МЗ РФ
125284, г. Москва, 2-й Боткинский проезд, д. 3, тел. +7-967-076-04-48, e-mail: nikiforovichdoc@gmail.com
Реферат. Метастатических формы высокодифференцированного рака щитовидной железы (ВДРЩЖ) до сих пор не имеют четких стандартов лечения. Местно-распространенные формы высокодифференцированного рака щитовидной железы (ВРЩЖ) с прорастанием гортани, трахеи и пищевода встречаются с частотой от 1 до 16%. Пациенты с отдаленными метастазами составляют, по данным разных авторов, около 4,2-9% от всех больных РЩЖ. Тактика лечения данных пациентов остается дискутабельной, однако накоплен значительный опыт лечения данной патологии. В данной статье представлен многолетний опыт работы нашего отделения в данной области.
Ключевые слова: высокодифференцированный рак щитовидной железы, регионарные метастазы, метастаз рака щитовидной железы в кости и легкие, реконструкция грудной стенки.
Введение
Основными факторами риска неблагополучного прогноза у пациентов со злокачественными новообразованиями щитовидной железы является наличие экстратиреоидного и отдаленного метастазирования, возраст >45 лет и ряд других факторов.
Местно-распространенные формы высокодифференцированного рака щитовидной железы (ВРЩЖ) с прорастанием гортани, трахеи и пищевода встречаются с частотой от 1 до 16% среди больных с данной опухолью. Тяжесть и объем поражения при местно-распространенных РЩЖ диктует применение специфических хирургических подходов. Пациенты с отдаленными метастазами составляют, по данным разных авторов, около 4,2-9% от всех больных РЩЖ. До сих пор не существует единого мнения относительно тактики лечения пациентов с отдаленными метастазами РЩЖ, несмотря на то, что многими исследователями был сделан вывод о том, что комплексная терапия таких больных, включающее хирургическое лечение отдаленных метастазов, приводит к улучшению прогноза и качества жизни пациентов [1, 2]. Ряд других исследований свидетельствует о том, что удаление отдаленных метастазов практически не влияет на продолжительность жизни, однако повышает ее качество, избавляя пациента от страданий [3]. При проведении любых хирургических вмешательств одной из основных задач является профилактика возможных осложнений.
Материалы и методы
Накоплен опыт лечения 314 пациентов, которым выполнялись разные варианты хирургических вмешательств в связи с местно-распространенным и метастатическим РЩЖ. Все больные прооперированы на клинической базе МНИОИ имени П.А. Герцена за период с 2000 по 2016 гг. В исследование включались пациенты с папиллярным, фолликулярным и медуллярным РЩЖ. Для проведения более глубокого сравнительного анализа и статистической обработки полученных данных, все больные были распределены на четыре клинические группы.
В первую группу включены данные о 101 пациенте, которым были выполнены хирургические вмешательства в связи с распространенностью опухолевого процесса соответствующим индексом T4NoMo – T4bN0M0. В большинстве наблюдений (94,1%) был диагностирован высокодифференцированный РЩЖ. Среди всех опухолей преобладал папиллярный рак (89,1% наблюдений), у 6 пациентов данной группы был выявлен медуллярный рак (5,9% наблюдений).
Во вторую группу объединены данные о 120 пациентах, которым были выполнены хирургические вмешательства, в связи с местно-распространенным и метастатическим раком щитовидной железы (ТЗN1а-bМо; Т4N1аМо; Т4N1bМо). Во второй клинической группе пациентов, также как и в группе 1, преобладал папиллярный рак ― 87,5% наблюдений, а частота медуллярного рака составила 10% наблюдений. Данный факт свидетельствует о том, что при понижении дифференцировки опухолевых клеток увеличивается количество больных с большим распространением первичного очага и более обширным метастатическим поражением.
В третью клиническую группу включены данные о 73 пациентах, которым были выполнены операции по поводу метастазов рака щитовидной железы в контралатеральные лимфатические узлы шеи и/или л/у передне-верхнего средостения, а также рецидива метастазов, после предшествующего хирургического или комбинированного лечения: ТЗN1а-bМ0-1, Т4а-bN1а-bМ0-1. В третьей клинической группе лидирующее положение по частоте занимает папиллярный рак ― 83,6% наблюдений, частота медуллярного рака ― 8,2% наблюдений.
В четвертую клиническую группу включены данные о 20 больных, которым были проведены операции по поводу отдаленных метастазов рака щитовидной железы различных локализаций (ТЗN1a-bМ1, Т4a-bN1а-bМ1). Как и в остальных группах у пациентов 4 клинической группы преобладал папиллярный рак ― 55,0% наблюдений, медуллярный рак встречался гораздо чаще ― 25,0% наблюдений.
Условное разделение пациентов на клинические группы по наибольшему проявлению заболевания позволило объединить методики выполняемых операций, направленных на зону первичной опухоли (1 клиническая группа), на зоны регионарного метастазирования и ложе опухоли (2 клиническая группа), зоны регионарного метастазирования в т.ч. 7 группу лимфатических узлов (3 клиническая группа), метастазы РЩЖ в отдаленные органы и мягкие ткани (4 клиническая группа).
Результаты
Главным методическим приемом в первой клинической группе пациентов было обеспечение радикальности вмешательства путем расширения объема удаляемых тканей и комбинирования с резекциями прилегающих органов и тканей: внутренней яремной вены, общей и наружной сонной артерии, передних мышц шеи, кивательной мышцы, возвратного гортанного нерва, щитовидного и перстневидного хряща, трахеи и др. (табл. 1).
Таблица 1. Хирургические вмешательства в I группе
|
Тип операции |
Количество |
Процент (%) |
|
Тиреоидэктомия |
67 |
66,3 |
|
Тиреоидэктомия с микрохирургическим невролизом |
16 |
16 |
|
Тиреоидэктомия с репозицией/ трансплантацией паращитовидной железы (ПРЩЖ) |
3 |
3,0 |
|
Тиреоидэктомия с микрохирургическим невролизом и репозицией/ трансплантацией ПРЩЖ |
7 |
6,9 |
|
Тиреоидэктомия с ларингофарингэктомией с резекцией трахеи |
3 |
3,0 |
|
Реоперация (тиреоидэктомия) с микрохирургчиским невролизом и репозицией/ трансплантацией ПРЩЖ |
5 |
5,0 |
Выполнен микрохирургический невральный анастомоз возвратного гортанного нерва справа. Учитывая локализацию и распространенность опухолевого процесса, у большинства больных второй клинической группы оперативные вмешательства носили характер комбинированных и расширенных (табл. 2).
Таблица 2. Хирургические вмешательства в II группе
|
Тип операции |
Количество |
Процент (%) |
|
Тиреоидэктомия с центральной шейной лимфаденэктомией |
50 |
34,7, |
|
Тиреоидэктомия с медиастинальной лимфаденэктомией (стернотомия) |
5 |
3,5 |
|
Тиреоидэктомия с медиастинальной лимфаденэктомей |
27 |
18,8 |
|
Тиреоидэктомия с шейной и медиастинальной лимфаденэктомией (видеоассистированная) |
49 |
34,0 |
|
Тиреоидэктомия с шейной и медиастинальной лимфаденэктомией (стернотомия) с резекцией трахеи и ларингофарингэктомией |
2 |
1,4 |
|
Реоперация (ТЭ) с медиастинальной лимфаденэктомией (видеоассистированная) |
3 |
2,1 |
|
Реоперация (ТЭ) с шейной и медиастинальной лимфаденэктомией (видеоассистированная) |
8 |
5,6 |
Примечание ― количество операций больше числа пациентов в связи с тем, что у 24 больных (20,0% наблюдений) из 120 второй клинической группы лимфаденэктомия на шее выполнялась с обеих сторон, поэтому хирургическое лечение производилось в 2 этапа с интервалом 2-3 недели.
Для профилактики пареза и/или паралича возвратных гортанных нервов у пациентов 2 клинической группы микрохирургический невролиз выполнен в 30 операциях (20,8% наблюдений), реконструкция возвратного гортанного нерва, используя блуждающий нерв, была осуществлена в 2 случаях (1,3% наблюдений). Для восстановления дыхательной и голосовой функций был сформирован гортано-трахеальный анастомоз, операция носила комбинированный характер ― тиреоидэктомия с резекцией 3-х колец трахеи.
Самым обсуждаемым вопросом в хирургическом лечении метастатического рака щитовидной железы является удаление 6 и 7 групп лимфатических узлов. И если к 6 группе у большинства хирургов сформировалось позитивное отношение в пользу их профилактического удаления, то 7 группа, в связи с загрудинным расположением и трудностью их удаления, вызывает сдержанность. В то же время 7 группа лимфатических узлов по действующей системе ТNМ отнесена к регионарной, и следовательно требующей контроля, одновременно с этим очень неточная анатомическая граница между 6 и 7 группами требует их одновременной санации (табл. 3).
Таблица 3. Хирургические вмешательства в III группе
|
Тип операции |
Количество |
Процент (%) |
|
Шейная лимфаденэктомия |
32 |
36,0 |
|
Медиастинальная лимфаденэктомия (видеоассистированная) |
22 |
24,7 |
|
Шейная лимфаденэктомия с медиастинальной лимфаденэктомией (стернотомия) |
3 |
3,3 |
|
Шейная лимфаденэктомия с медиастинальной лимфаденэктомией (видеоассистированная) |
32 |
36,0. |
Примечание ― количество операций больше числа пациентов в связи с тем, что у 16 больных (21,9% наблюдений) из 73 третьей клинической группы лимфаденэктомия на шее выполнялась с обеих сторон, поэтому хирургическое лечение производилось в 2 этапа с интервалом 2-3 недели.
Микрохирургический невролиз одного возвратного гортанного нерва был проведен у 14 пациентов (19,1% наблюдений), а у 8 (10,9% наблюдений) потребовался микрохирургический невролиз обоих возвратных гортанных нервов. У 24 пациентов (32,8% наблюдений) была проведена репозиция/трасплантация паращитовидных желез, с целью профилактики паратиреоидной недостаточности. У 8 пациентов третьей клинической группы (9,0% наблюдений) потребовалось оформление трахеостомы: у 7 из них ― временная трахеостома, у 1 пациента ― постоянная трахеостома, в связи с послеоперационным параличом возвратного гортанного нерва.
В IV группу были включены больные, которым были выполнены разные варианты мультидисциплинарных хирургических вмешательств по поводу отдаленных метастазов рака щитовидной железы (головной мозг, кости, мягкие ткани, внутренние органы).
Основной локализацией отдаленных метастазов являются легкие и кости скелета. Тогда как печень, мозг и кожа поражаются в 3-5% от общего числа отдаленных метастазов. Локализация поражения зависит от ряда факторов: легкие поражаются у 71% пациентов с папиллярной карциномой и у 35% пациентов с фолликулярной карциномой, отдаленные метастазы выявлены у 95% пациентов моложе 20 лет и у 29% старше 60 лет. В то время как метастазы в кости определяются у 12% пациентов с папиллярной карциномой и у 36% пациентов с фолликулярной карциномой, у 22% пациентов моложе 60 лет и 34% старше этого возраста [4].
Метастазы в кости более часто наблюдаются у пожилых пациентов с фолликулярной карциномой щитовидной железы, [5, 6] метастазирующей как гематогенно, так и лимфогенно. Лечение основывается на комбинированном подходе. Оно включает левотироксин (супрессия тиреотропного гормона во избежание дальнейшей стимуляции роста опухоли), локальные методы лечения (хирургическое лечение, термическая аблация и лучевая терапия), радиоиодтерапия и симптоматическая терапия.
Радиоиодтерапия наиболее часто применяемый метод лечения метастазов рака щитовидной железы уже более 60 лет [7]. Выбор основного метода лечения происходит в зависимости от наличия прогностических факторов ответа на радиоиодтерапию [4].
Наиболее часто пациенты данной клинической группы были оперированы по поводу отдаленных метастазов рака щитовидной железы (РЩЖ) в кости ― 12 пациентов (60,0% наблюдений), в ЦНС ― 3 пациента (15,0% наблюдений), у одного пациента (5,0% наблюдений) проводилось мультидисциплинарное хирургическое лечение по поводу сочетанного метастатического поражения различных органов.
Локализация оперированных отдаленных метастазов РЩЖ и вид операции были следующими.
Оперативные вмешательства: Опорно-двигательная система: 1. удаление метастаза РЩЖ в/челюсти и суперселективная эмболизация левой верхнечелюстной артерии; 2. резекция бедренной кости с эндопротезированием сустава; 3. резекция передней грудной стенки с РЧА ложа метастазов РЩЖ (3 наблюдения); 4. резекция правой плечевой кости с эндопротезированием (2 наблюдения); 5. резекция левой плечевой кости с интрамедуллярным остеосинтезом; 6. вертебропластика (2 наблюдения); 7. удаление метастазов РЩЖ нижней челюсти с РЧА ложа (2 наблюдения).
Центральная нервная система: 1. удаление метастазов РЩЖ лобно-парасагитальной области (2 наблюдения); 2. удаление метастаза РЩЖ правой височной области.
Внутренние органы грудной полости: 1. резекция легкого, видеоассистированная медиастинальная лимфаденэктомия; 2. билобэктомия справа, расширенная медиастинальная лимфаденэктомия; 3. атипичная резекция левого легкого, расширенная медиастинальная лимфаденэктомия.
Внутренние органы брюшной полости: 1. селективная эмболизацид сосудов печени.
Внутренние органы + мягкие ткани + опорно-двигательная система: 1. удаление метастазов РЩЖ в мягких тканях левого бедра, правого предплечья, длинные разгибатели спины, лапароскопическая адреналэктомия, удаление метастазов РЩЖ в лонную кость.
Далее мы приводим клиническое наблюдение по поводу одномоментной тиреоидэктомии с полным удалением грудины и резекцией передней грудной клетки по поводу метастатического высокодифференцированного рака щитовидной железы.
Больная У., 64 лет, с диагнозом рак щитовидной железы IVC cT4N1bM1 (метастазы в легкие, грудину), в августе 2015 года обратилась в МНИОИ им. П.А. Герцена.
В 1992 году пациентке было выполнено хирургическое лечение по поводу кистозного образования левой доли щитовидной железы (объем операции не известен, документы не представлены). В октябре 2014 года при обследовании по поводу ОРВИ на рентгенографии выявлено новообразование грудины и очаговые образования в легких. По поводу чего направлена в онкодиспансер по месту жительства, где при обследовании выявлен фолликулярный рак щитовидной железы с метастазами в легкие и грудину.
По данным комплексного обследования:
По данным КТ: В правом легком в средней и нижней долях отмечаются очаговые образования (в количестве 5) размерами от 5,5 (в S5) до 20×17,5 мм (в S6). В левом легком в S6, в парамедиастинальных отделах, отмечается аналогичное образование размерами 12 мм. Визуализируется бифуркационный лимфоузел размерами 9,5 мм, остальные внутригрудные лимфоузлы не изменены. В мягких тканях передней грудной стенки, в проекции грудины, с распространением на всю ее толщу (рукоятка, тело, мечевидный отросток не дифференцируются, замещены опухолевым субстратом) определяется опухолевое образование с неровными четкими контурами, неоднородно накапливающее контрастный препарат, размерами 78x56x175 мм, опухоль вовлекает реберные хрящи 1-6 ребер с двух сторон, распространяется в средостение, интимно прилегая к восходящей аорте, перикарду, передней стенке брахиоцефальной вены, висцеральному листку плевры правого легкого (рис. 1).
Рис. 1. КТ-скан грудной клетки пациентки. Стрелкой указана область метастатического поражения тела грудины
Заключение: КТ-картина метастатических образований в обеих легких (больше справа), опухолевого образования грудной стенки, деструирующего грудину, с распространением в средостение.
При УЗИ исследовании: щитовидная железа расположена типично, подвижна при глотании. Контур неровный четкий. Правая доля размерами 12,5x14x36,5 мм. Перешеек 1,8 мм. Левая доля размерами 16x15x45,5 мм. На границе правой доли и перешейка определяется узловое образование размерами 9×8 мм с ровным контуром и выраженным кровотоком по периферии. По передней поверхности левой доли визуализируется гипоэхогенное узловое образование размерами 11×6,5 мм с ровным контуром. Справа в н/3 шеи определяется единичный гипоэхогенный лимфатический узел размерами 6×6 мм. Печень без метастазов. Заключение: эхографическая картина узловых образований щитовидной железы, суспициозные лимфатические узлы шеи справа.
При цитологическом исследовании узла щитовидной железы №4196/15П ― Фолликулярный рак щитовидной железы.
При гистологическом исследовании биоптата грудины №6553/2014 ― злокачественное новообразование, нельзя исключить первичную опухоль щитовидной железы.
1.10.2015 г. выполнена операция: тиреоидэктомия с центральной лимфаденэктомией, резекция передней грудной стенки с тотальным удалением грудины и пластикой перемещенным сальниковым лоскутом, титановыми сетчатыми имплантами (рис. 2).
Рис. 2. Предоперационная маркировка метастатического поражения передней грудной клетки. Непрерывной линией отмечен хирургический доступ
При ревизии выявлено: тотальное опухолевое поражение рукоятки, тела грудины и мечевидного отростка, опухоль неправильной, многоузловой формы роста с участками разрушения кортикальной пластины и вовлечением хрящевых фрагментов ребер, щитовидная железа увеличена в размерах, с множественными узловыми образованиями размерами от 0,5 до 1 см в диаметре, в пре- и паратрахеальной клетчатке метастатически измененные лимфатические узлы размером от 1 до 2 см в диаметре, уходящими загрудинно. Произведена резекция передней стенки грудной клетки с тотальным удалением грудины, с сохранением целостности перикарда (рис. 3).
Рис. 3. Сочетанный дефект передней грудной стенки
При дальнейшей ревизии выявлен метастатически измененный бифуркационный лимфатический узел размером до 2 см в диаметре, удален. В легких определяются множественные узловые образования. Визуализированы, выделены на протяжении и сохранены правый и левый возвратные гортанные нервы с обеих сторон. Произведена тиреоидэктомия с удаление пре- и паратрахеальной клетчатки с обеих сторон и клетчатки верхнего средостения (рис. 4).
Рис. 4. Удаленные препараты: (а, б) метастаз в грудину, (в) щитовидная железа
Герметизация плевральных полостей выполнена с использованием тканей средостения (рис. 5, 6).
Рис. 5а, б. Этапы герметизации плевральных полостей
Рис. 6. Общий вид операционной раны после выполненной тиреоидэктомии
С целью изоляции органов средостения решено использовать перемещенный сальниковый лоскут. Выполнена лапаротомия. Сформирован сальниковый трансплантат на питающей ножке (правые желудочно-сальниковые артерия и вены) (рис. 7).
Рис. 7. Этап формирования перемещенного сальникого лоскута
Сальник перемещен в зону дефекта передней грудной клетки и средостения и фиксирован по периметру дефекта узловыми швами. Каркасность грудной стенки восстановлена за счет 2-х титановых сетчатых имплантов (рис. 8а, б).
Рис. 8а, б. Этапы изоляции органов средостения перемещенным сальниковым лоскутом; б) Восстановление каркасной функции передней грудной клетки сетчатыми титановыми имплантами
За счет ранее сформированных кожно-жировых лоскутов грудной клетки рана ушита послойно наглухо с дренированием подлоскутного пространства. Рана на шее дренирована и ушита послойно (рис. 9а, б, в).
Рис. 9а, б, в. Окончательный вид послеоперационной раны
При плановом гистологическом исследование операционного материала:
№ АА 43264-96/оп: узел в левой доле щитовидной железы представлен высокодифференцированным фолликулярным раком, без инвазии за пределы капсулы железы. В 4 исследованных лимфатических узлах ― метастазы фолликулярного рака, без выхода за пределы капсулы узлов. Правая доля интактна. В грудине инфильтративный рост фолликулярного рака аналогичного строения с очагами некроза, полным разрушением грудины, врастанием в грудинные концы ребер, прилежащие межреберные мышцы, клетчатку. В краях резекции без опухолевого роста.
Течение послеоперационного периода гладкое. Рана зажила первичным натяжением. После получения результатов планового морфологического исследования на консилиуме с участием радиологов и химиотерапевтов рекомендована дальнейшая терапия радиоиодом I 131 (рис. 9).
В результате активной хирургической тактики, проведенного расширенного хирургического вмешательства удалось реализовать необходимый комбинированный план лечения (хирургическое лечение с последующей радиоиодтерапией), и обеспечить удовлетворительный функциональный, реабилитационный и косметический результат, полную социальную адаптацию пациентки
Заключение
Анализ отдаленных результатов лечения больных с местно-распространенным и метастатическим раком щитовидной железы показал, что 10-летняя выживаемость больных в первых трех группах практически одинакова: 1 группа ― 85.7%; 2 группа ― 80.1%; 3 группа ― 83.3%.У больных с отдаленными метастазами рака щитовидной железы (сочетанный характер поражения) результаты лечения ухудшались, 10-летняя выживаемость составила 49.0%. Показатель 5-ти и 10-ти летней общей выживаемости составил 86.3% и 80.5% соответственно.
Разработанная стратегия и тактика лечения больных с местно-распространенным и метастатическим раком щитовидной железы, заключающаяся в хирургическом удалении всех доступных для этого очагов болезни, исключая метастазы в паренхиму легкого, применяя при этом современные технологии физических, сосудистых, хирургических, микрохирургических, эндоскопических методов лечения, устраняют непосредственную угрозу жизни больных и создают возможности для проведения дополнительного лечения, тем самым продлевают жизнь пациентов с достижением 5-ти и 10-ти летних результатов у большинства больных.
У пациентов с местно-распространенным и метастатическим раком щитовидной железы необходим индивидуальный подбор и тщательное планирование хирургического и реконструктивных этапов у с целью скорейшего излечения и реабилитации пациентов. Они устраняют непосредственную угрозу жизни больных и создают возможности для проведения дополнительного лечения, тем самым продлевают жизнь пациентов с достижением 5-ти и 10-ти летних результатов у большинства больных.
Оценка онкологического прогноза является основополагающим моментом при планировании расширенных хирургических вмешательств. Реконструктивно пластический этап, обеспечивающий своевременное заживление послеоперационной раны и реабилитации пациентов, необходимо рассматривать как составляющие успешного проведения комбинированного лечения.
Выводы
1. Послеоперационные осложнения и летальность после выполнения расширенных и комбинированных хирургических вмешательств с использованием разработанных хирургических технологий: парез возвратного гортанного нерва наблюдался в 10,7% наблюдений, паратиреоидная недостаточность — 1,7% наблюдений, послеоперационная летальность ― 0,84%.
2. Сравнительный анализ выживаемости больных с местно-распространенным и метастатическим раком щитовидной железы выявил неблагоприятные прогностические факторы: наличие отдаленных метастазов медуллярного рака; наличие метастазов рака щитовидной железы в лимфатические узлы шеи и передне-верхнего средостения у пациентов мужского пола; возраст старше 60 лет.
Таблица 4. Хирургические вмешательства в IV группе
|
Операция |
Количество |
Процент (%) |
|
Опорно-двигательная система |
12 |
60,0% |
|
Центральная нервная система |
5 |
15,0 % |
|
Внутренние органы грудной полости |
3 |
15,0% |
|
Внутренние органы брюшной полости |
1 |
5,0% |
|
Внутренние органы + мягкие ткани + опорно-двигательная |
1 |
5,0% |