УДК 616.351-006.04-089-039.76

Е.В. Калинин

ГБУ «Республиканский онкологический диспансер», г. Грозный

Калинин Евгений Владимирович ― кандидат медицинских наук, доцент, заведующий отделением хирургическим ГБУ «Республиканский онкологический диспансер»

364029, г. Грозный, ул. Леонова, д. 81, тел. +7-989-922-74-92, e-mail: kalinin.egn@mail.ru

 

 

Реферат. В основу работы вошли результаты комплексного обследования и лечения 323 больных раком прямой кишки IV стадии (Т3-4N0-2M1а-1б), которые получали лечение в Луганском областном клиническом онкологическом диспансере (ЛОКОД) с 1991 по 2012 гг., и с 2013 по 2016 гг. в Грозненском республиканском онкологическом диспансере. 5-летняя выживаемость после циторедуктивных вмешательств в случае синхронных резекций отдаленных метастазов (М1а) и первичной опухоли (в основной группе (R0) составила 36,89%, в І группе сравнения (R1) ― 10,28%, во II группе сравнения (R2) ― 2,63%); при распространенных формах рака прямой кишки с синхронными отдаленными метастазами 2-х локализаций и более (М1б), при выполнении комбинированных вмешательств (в основной группе с циторедукцией R0 позволило достичь общей 5-летней выживаемости у 15,6%, в І группе сравнения с частичной циторедукцией R1 ― в 7,4%, во II группе сравнения с циторедукцией R2 ни один пациент не пережил 5-летний рубеж).

Ключевые слова: рак прямой кишки, комбинированные операции с циторедукцией R0-2.

 

Введение

На протяжении последнего десятилетия отмечается стойкая тенденция к увеличению заболеваемости раком прямой кишки (РПК). Процент больных местно-распространенными формами РПК колеблется от 30 до 40% и имеет тенденцию к росту [1-4].

Несмотря на совершенствование ранней диагностики, уже на этапе диагностики, у 20% больных выявляют отдаленные метастазы, еще у 25-30% их обнаруживают при последующем динамическом наблюдении после лечения. Наиболее распространенным вариантом противоопухолевого лечения этой категории больных является системная химиотерапия, пятилетний рубеж переживают менее 10% пациентов [5, 6].

Неудовлетворительные результаты консервативного противоопухолевого лечения диктуют необходимость поиска новых путей повышения эффективности лечения пациентов с метастатическим колоректальным раком, одним из которых является хирургическое удаление метастатических очагов. Операции такого рода можно отнести к циторедуктивным. Накоплен значительный опыт хирургического лечения больных солитарными метастазами в печени и легких, что позволяет достичь от 30 до 50% 5-летней выживаемости [7-9]. Однако остается нерешенным вопрос о целесообразности циторедуктивных операций у наиболее сложной группы пациентов с множественными отдаленными метастазами. Наличие перифокального воспаления, большой объем опухолевой массы ограничивают возможности и эффективность проведения химиолучевого лечения, в результате чего и хирургический подход не отличается большим разнообразием ― разгрузочная колостомия с дальнейшим симптоматическим лечением [3, 4]. По данным отечественных и зарубежных авторов, в 72-75% случаев оперативное вмешательство, которое носило чисто симптоматическое лечение, не оправдано. Только в 22,2% случаев выявлено истинное прорастание опухоли в соседние структуры [3, 4, 10-13].

По литературным данным, у 10-15% больных раком прямой кишки опухоль распространяется на магистральные сосуды. С одной стороны, при истинной инвазии опухоли в сосуды, возможность гематогенного метастазирования возрастает в десятки раз. Это служит основным аргументом против выполнения таких операций [14]. С другой стороны, после выполнения резекции и протезирования сосудов, отдаленные результаты лечения свидетельствуют об эффективности такого подхода [15-17]. Таким образом, на сегодняшний день нет единой стратегии в лечении этой группы больных.

 

Материал и методы исследования

Для оценки распространенности опухолевого процесса, эффективности проводимой терапии и выявления отдаленных метастазов при первичном и динамическом обследовании использовались общеклинические, лучевые (рентгенография, ирригоскопия, компъютерная и магнитно-резонансная томография), ультразвуковые, инструментальные (фиброколоноскопия, ректороманоскопия, цистоскопия, кольпоскопия), цитологические и гистологические (дистальный, проксимальный и латеральный края резекции (R0-2)) и статистические методы исследований. С целью оценки качества жизни больных и определения возможных путей его улучшения, после сфинктеросохраняющих операцияй, выполненных по поводу рака прямой кишки, проведено анкетирование пациентов при помощи специализированного опросника GIQLI (Gastrointestinal Quality of Life Index), а также оценка степени анальной инконтиненции на основании шкалы Wexner score. Изучение функциональных результатов также проводилось при помощи проктографии, аноректальной манометрии.

В основу работы вложены результаты комплексного обследования и лечения 323 больных РПК IV стадии (Т3-4N0-2M1а-М1б), которые получали лечение в Луганском областном клиническом онкологическом диспансере с 1991 по 2012 гг., и с 2013 по 2016 гг. в Грозненском республиканском онкологическом диспансере.

Возраст больных колебался от 56 до 75 лет (средний возраст ― 65,5±3,3 лет). При оценке распространенности опухолевого процесса была использована международная классификация TNM-7. В зависимости от вида циторедукции больные были разделены на три группы исследования. 

323 пациента разделены на три группы:

• основная группа (R0) ― 151 больной (46,75%), которым были выполнены расширенные и комбинированные хирургические вмешательства с полной циторедукцией (R0), а также проведены курсы химиолучевого лечения;
• І группа сравнения (R1) составили 98 (30,34%) больных, которым были выполнены расширенные и комбинированные вмешательства с частичной циторедукцией (R1), и проведены курсы химиолучевого лечения;
• ІІ группа сравнения (R2) составили 74 пациента (22,91%), которым выполнены расширенные и комбинированные вмешательства с частичной циторедукцией (R2) и курсами химиолучевого лечения.

Каждая из этих групп дополнительно разделена на две подгруппы в соответствии с временем проведения химиолучевого лечения (неоадъювантная или адъювантная терапия). Разделение больных в зависимости от времени проведения химиолучевого лечения было одинаковым (данные статистически достоверны, р<0,05). Адъювантная химиолучевая терапия проводилась при осложненном течении злокачественного процесса (кишечная непроходимость, кровотечение, перфорация, ректовагинальный или ректомочевой свищ). Наиболее приемлемым был режим, разработанный в клинике Мауо (5-фторурацил, лейковорин) (1991-2000 гг). Рекомендованное число курсов ― 6. При адъювантом режиме курс начинали не позднее 5 недель после операции (1991-2000 гг.). Также широко использовали химиотерапию по схеме FOLFOX6 (2001-2016 гг.). Химиотерапия (режим Мауо и FOLFOX6) проводилась по одинаковым схемам в каждой из подгрупп как в неоадъювантном, так и в адъювантном режимах (данные статистически достоверны, р<0,05).

Пациентам, оперированным по поводу РПК, проводилась лучевая терапия. Доза облучения составляла 50-60 Гр, при возможности дозу облучения увеличивали до 70 Гр, уменьшенным прицельным полем 7,0 на 7,0 см, особенно если объем мишени был обозначен клипсами. Разовая доза составляла 2 Гр, режим облучения ― 5 дней в неделю.

У всех больных при углубленном обследовании выявлена сопутствующая патология, при этом у большинства больных имело место наличие двух или больше сопутствующих заболеваний. Наиболее часто выявлялись хронические заболевания сердца (301 больной ― 99,05%) и сосудов (298 пациентов ― 92,26%), легких (256 ― 79,25% больных), а также заболевания желудочно-кишечного тракта ― 165 (51,08%), женских половых органов ― 62 (19,19%), нарушение обмена веществ в виде ожирения и сахарного диабета ― 47 больных (14,55%).

Обращает на себя внимание, что у 34 пациентов (10,52%) из 323 в анамнезе имели место злокачественные новообразования, а именно рак молочной железы у 19 пациенток (2,57%), рак ободочной кишки у 15 (2,03%).

Поражение печени было доминирующим и составило 51,65% среди всех больных, у которых выявили отдаленные метастазы. На втором месте метастатическое поражение легких ― 23,4% и забрюшинных лимфоузлов ― 20,63%. Изолированные метастазы в яичник составили 4,34%. Обращает на себя внимание частота выявления отдаленных метастазов в нескольких органах и структурах (метастатическое поражение печени + легких, забрюшинных лимфоузлах + печень и т.д.). Согласно классификации ТNM 7 издания — категория М1a и М1b.

Среди пациентов основной группы (R0 ― 151 пациент) М1а выявлено у 114 больных (75,5%), М1b ― 37 (24,5%).

В группе сравнения (R1 ― 98 пациентов), М1а ― у 76 (77,55%) больных, М1b ― 22 (22,45%).

В группе сравнения (R2 ― 74 пациента), М1а ― у 54 (72,97%) больных, М1b ― 20 (27,03%).

Всего М1а зафиксировано у 244 пациентов (75,54%), М1b ― 79 (24,46%).

Всем пациентам выполнены расширенные и комбинированные циторедуктивные вмешательства.

 

Результаты исследований и их обсуждение

Операций на прямой кишке было выполнено 323: операция Гартмана ― 76 (23,52%); чрезбрюшная резекция ― 157 (48,60%); брюшно-анальная резекция ― 65 (20,12%); брюшно-промежностная экстирпация ― 13 (4,05%); эвисцерация органов малого таза ― 12 (3,71%). 

По поводу метастазов в печени выполнено 166 (51,65%) операций; метастазов в легкие ― 75 (23,40%), из них солитарные метастазы выявлены у 68 (90,66%) больных, множественные (>3) ― у 6 (8%), в том числе двухсторонние ― у 1 (1,34%) пациента; в забрюшинные лимфоузлы — 66 (20,63%); в яичники — 16 (4,34%) пациентов.

Объемы вмешательств при метастатическом поражении печени (166) были следующие: атипичные резекции ― 98 (59,03%), анатомическая бисегментэктомия ― 35 (21,28%), левосторонняя гемигепатэктомия ― 23 (13,45%), правосторонняя ― 10 (6,24%), в том числе расширенные ― 4. Размеры метастатических очагов в наибольшем измерении: меньше 1 см ― 98 (59,03%), от 1 до 3 см ― 31 (18,67%), больше 3 см ― 37 (22,30%). В 137 случаях (82,5%) резекция печени выполнена одновременно с удалением первичного очага, у 29 (17,46%) ― метахронно. В послеоперационном периоде летальных исходов не отмечено.

Объемы оперативных вмешательств при метастатическом поражении легких: атипичная резекция ― 33 (44%), лобэктомия ― 37 (49,34%), пневмонэктомия ― 5 (6,66%).

В случае билобарного поражения торакоскопические операции выполнялись с интервалом в 3-4 недели. Синхронные метастазы в печени и легких диагностированы у 2 больных (0,62%). Оперативные вмешательства выполнялись двумя бригадами хирургов: 1) первым этапом выполняли видеоторакоскопическое удаление метастатических очагов; 2) затем вмешательство на печени и на первичном очаге.

В 66 случаях (20,63%) из общего количества (323) расширенных (аорто-подвздошно-тазовая лимфодиссекция) вмешательств имело место наличие отдаленных метастазов (М1).

Из 323 больных, оперированных по поводу распространенного рака прямой кишки, метастазы в яичники выявлены у 16 пациентов (4,34%).

Среднее время оперативных вмешательств в основной группе составило 190,45±42,26 мин., в I группе сравнения (R1) ― 121,58±29,44, во II группе сравнения (R2) ― 124±35,44. В основной группе увеличение продолжительности общего времени операции связано с тем, что в эту группу вошли больные, которым выполняли эвисцерации органов малого таза. В среднем продолжительность такого вмешательства составляет 425,8±40,5 мин.

Объем интраоперационной кровопотери у пациентов трех исследуемых групп составил 1003,5±510,5 мл. Выполнение расширенных и комбинированных вмешательств не приводят к резкому увеличению объема кровопотери.

Из 323 больных 16 (4,94%) умерли в клинике в раннем послеоперационном периоде, 30 пациентов (9,28%) выбыли из наблюдения, поэтому получить сведения об их судьбе не удалось. Отдаленные результаты лечения удалось полностью проследить у 277 пациентов.

Отмечено, что предложенный комплексный метод лечения больных РПК, включающий в себя выполнение комбинированных и расширенных оперативных вмешательств в сочетании с химиолучевой терапией, позволяет достичь удовлетворительных отделанных результатов: 3-летняя выживаемость в основной группе (R0) была выше в 1,49 раз (р<0,001), 4-летняя ― в 1,66 раз (р<0,001), 5-летняя ― в 4,39 раз (р<0,001), чем в I группе сравнения (R1).

Пятилетняя выживаемость после циторедуктивных вмешательств, в случае синхронного удаления отдаленных метастазов (М1а) и первичной опухоли в основной группе (R0) составила 36,89%, в І группе сравнения (R1) ― 10,28%, во II группе сравнения (R2) ― 2,63%.

У больных распространенными формами рака прямой кишки с синхронными отдаленными метастазами 2-х локализаций и более (М1б), при выполнении комбинированных вмешательств (в основной группе с циторедукцией R0) позволило достичь общей 5-летней выживаемости равной 15,6%, в І группе сравнения с частичной циторедукцией R1 ― в 7,4%, во II группе сравнения с циторедукцией R2 ни один пациент не пережил 5-летний рубеж.

В целом, 54,26% больных распространенным раком прямой кишки, которым выполнены расширенные и комбинированные хирургические вмешательства с использованием разработанных современных технологий (формирование «неоциста» и удерживающей илеостомы, илеоколопластика по разработанной методике), вернулись к трудовой деятельности. При этом в основной группе (R0) таких больных было 54,26%, в I группе сравнения (R1) ― 51,2%, во II группе сравнения (R2) ― 42,76%. Приступили к прежней трудовой деятельности 29,26%, 27,6% и 17,51%.

 

Выводы

1. Тактика хирургического лечения больных распространенным раком прямой кишки зависит от возможности выполнения R0 комбинированных и расширенных хирургических вмешательств. Хирургическое лечение распространенного рака прямой кишки состоит из трех этапов: на эксплоративном этапе выполняется обратимая мобилизация опухолевого конгломерата; аблятивний этап ― удаление единым блоком опухолевого конгломерата; реконструктивный этап с пластикой удаленных органов выполняется последовательно: пластика мочевых путей ― кишечная пластика. В случае отдаленного метастазирования в печень, выполняются, анатомические или сегменториентированные резекции печени, затем удаление первичного очага. При прорастании в магистральные сосуды выполняется резекция пораженного участка сосуда и протезирование, далее ― удаление первичного очага.

2. Анализ результатов выполнения циторедуктивных вмешательств у больных распространенным раком прямой кишки с синхронным удалением отдаленных метастазов и первичного очага доказывает целесообразность такого подхода, поскольку удаление первичного очага позволяет избежать тяжелых осложнений опухолевого процесса (кровотечение из распадающейся опухоли, кишечная непроходимость, наличие фистул), а удаление отдаленных метастазов расширяет возможности влияния на остаточное количество опухолевых клеток лучевой и химиотерапией.

3. Недостоверная разница показателей послеоперационных осложнений после расширенных оперативных вмешательств (в основной группе (R0) ― 19,81%, в І группе сравнения (R1) ― 15,74%, во II группе сравнения (R2) ― 15,09%) доказывает, что увеличение объема операций существенным образом не увеличивает частоту осложнений, что, в свою очередь, обосновывает выполнение комбинированных и расширенных хирургических вмешательств при распространенном раке прямой кишки, с учетом степени циторедукции.

4. Полученные результаты отдаленной выживаемости пациентов с М1а и М1б метастазами, при условии выполнения R0 резекции, свидетельствуют об эффективности выполнения подобных вмешательств. Выполнение симптоматических операций (колостомии и обходные анастомозы) не улучшают отдаленные результаты лечения этих больных даже при проведении химиолучевого лечения.

5. Показанием к комбинированным и расширенным вмешательствам является возможность выполнения полной циторедукции (R0). В случаях малой вероятности (R0) вмешательства, показано проведение системной химиотерапии + лучевой терапии. По окончании 3-4 курсов терапии проводится повторный междисциплинарный консилиум для решения вопроса о целесообразности и возможности хирургического вмешательства.

С учетом полученных результатов показано, что противопоказаниями к выполнению хирургических вмешательств является: а) невозможность выполнения полной циторедукции; б) тотальный канцероматоз брюшины; в) сочетание множественных метастазов в печени или легких с внепеченочными (внелегочными) метастазами; г) распространенный (несколько анатомических участков) канцероматоз брюшины.

6. Использование предложенной тактики хирургического лечения (расширенных и комбинированных R0 операций), а также технических приемов (илеоколопластика, формирование «неоциста», удерживающая илеостома, реканализация просвета прямой кишки), позволило улучшить качество жизни пациентов с тяжелой онкологической патологией.

 

Литература

1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Смертность населения России и стран СНГ от злокачественных новообразований в 2006 г. // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. ― 2008. ― Т. 19, №2. ― С. 91-119.

2. Есин В.И., Мустафин Д.Г., Мустафин Р.Д. и др. Актуальные проблемы хирургической реабилитации больных колоректальным раком // Астраханский медицинский журнал. ― 2009. ― №4. ― С. 85-86.

3. Бердов Б.А. Лечение местно-распространенного рака прямой кишки // Вопросы онкологии. ― 2007. ― №5. ― С. 578-583.

4. Олейник В.В. Комбинированные хирургические вмешательства при местно-распространенном раке прямой кишки и женских гениталий с удалением отдаленных метастазов (циторедуктивные операции) // Вестник хирургии. ― 2007. ― Т. 2, №166. ― С. 84-87.

5. Патютко Ю.И., Чучуев Е.С. и др. Хирургическая тактика в лечении больных колоректальным раком с синхронными метастазами в печень // Онкологическая колопроктология. ― 2013. ― №3. ― С. 13-19.

6. Пикин О.В. Возможности видеоторакоскопии в диагностике и лечении метастатического поражения легких // Онкохирургия. ― 2008. ― №1. ― С. 120-121.

7. Майло В.М., Нестеров И.В., Григорьев Е.Г. Сравнение результатов симптоматического хирургического лечения опухолевой толстокишечной непроходимости // Сибирский медицинский журнал. ―  2007. ― Т. 68, №1. ― С. 15-18.

8. Ермолов А.С., Рудин Э.П., Оюн Д.Д. Выбор метода хирургического лечения обтурационной непроходимости при опухолях ободочной кишки // Хирургия. ― 2004. ― №2. ― С. 4-7.

9. Алекперов С.Ф., Пугаев А.В., Калачев О.А., и др. Диагностика и хирургическое лечение обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. ― 2012. ― №1. ― С. 38-44.

10. Шелехов А.В., Дворниченко В.В., Расулов Р.И. Результаты лечения больных осложненным раком ободочной кишки // Сибирский онкологический журнал. ― 2008. ― №4. ― С. 55-58. 

11. Барсуков Ю.А., Гордеев С.С., Федянин М.Ю. Стратегия развития программ комплексного лечения больных местно-распространенным первично-неоперабельным раком прямой кишки // Фарматека. ― 2012. ― №8. ― С. 37-42.

 

Конфликта интересов нет.