УДК 616.33/.34-006
П.В. Кононец, Д.Ю. Каннер, А.О. Швейкин
ГАУЗ «Московская городская онкологическая больница №62» ДЗМ, п. Истра
Швейкин Александр Олегович ― хирург отделения абдоминальной онкологии ГАУЗ «Московская городская онкологическая больница №62» ДЗМ
143423, Московская область, Красногорский район, п/о Степановское, п. Истра, 27, тел. +7-985-225-10-75, e-mail: alex5577@yandex.ru
Реферат. Триада Карнея ― редкий синдром, характеризующийся по крайней мере наличием двух из трех следующих опухолей: гастроинтестинальная стромальная опухоль, хондрома легкого и параганглиома. В настоящее время около 100 случаев данного заболевания по всему миру. Мы представляем случай неполной триады Карнея у женщины (метастатическая гастроинтестинальная стромальная опухоль желудка и параганглиома средостения).
Ключевые слова: Триада Карнея, клинический случай.
Гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО) ― наиболее часто встречающиеся мезенхимальные новообразования желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), берущие начало из интерстициальных клеток Кахаля или их стволовых клеток-предшественниц [7, 10]. Чаще всего они поражают желудок (60%) и тонкую кишку (30%), реже толстую кишку и пищевод, крайне редко располагаются вне пределов пищеварительного тракта [6, 9].
Заболеваемость ГИСО составляет около 12-15 человек на 1 млн населения в год [5]. Большинство из них являются спорадическими новообразованиями. Однако около 5% ГИСО ассоциированы с различными генетическими синдромами, одним из которых является триада Карнея [8].
Триада Карнея ― это синдром, который был впервые описан американским патологоанатомом J. Aidan Carney и его соавторами в 1977 году. Изначально в рамках данной нозологии было объединено 3 опухоли: лейомиосаркома желудка (дальнейшие исследования показали, что они являются гастроинтестинальными стромальными опухолями), вненадпочечниковая параганглиома и хондрома легкого [4].
Сочетание всех трех опухолей носит название «полная» триада Карнея, сочетание только двух опухолей ― «неполная» триада Карнея. При «неполной» триаде гастроинтестинальная стромальная опухоль желудка сочетается либо с вненадпочечниковой параганглиомой, либо с хондромой легкого.
По мере изучения данного синдрома было показано, что помимо трех основных новообразований у ряда пациентов могут быть диагностированы дополнительные доброкачественные опухоли, такие как лейомиомы пищевода, аденома надпочечника [2, 3].
Гастроинтестинальные стромальные опухоли у пациентов с триадой Карнея характеризуются целым рядом особенностей по сравнению с обычными спорадическими ГИСО [11]:
- заболевание манифестирует в молодом возрасте, как правило, до 30 лет, и преимущественно встречается у женщин;
- мультицентричный характер поражения желудка;
- частое выявление метастазов в регионарных лимфатических узлах и гематогенных метастазов;
- нередко латентное течение опухолевого процесса (даже при изначально метастатических формах заболевания);
- как правило, отсутствие мутаций в генах c-kit и PDGFRA при проведении молекулярно-генетического анализа опухолей;
- резистентность опухоли к имеющейся таргетной терапии.
К 2010 году данный синдром был диагностирован у 104 пациентов []. В РФ в 2011 году «неполная» триада Карнея, представленная сочетанием гастроинтестинальной стромальной опухоли желудка и хондромы легкого, была описана у двух пациенток [].
Мы хотим представить наше клиническое наблюдение пациентки с «неполной» триадой Карнея, которая включала в себя рецидивную гастроинтестинальную стромальную опухоль желудка, «нефункционирующую» параганглиому средостения, множественные нижней трети лейомиомы пищевода и аденому левого надпочечника.
Пациентка М., 1979 года рождения. В 1993 году в Казахстане в возрасте 14 лет ей была выполнена резекция желудка по поводу опухоли желудка, осложненной желудочно-кишечным кровотечением. В дальнейшем она проходила периодические диспансерные обследования в Казахстане и Российской Федерации.
При очередном обследовании у районного онколога в Москве в 2012 году у пациентки выявлено объемное образование в средостении и узловое образование в левой доле печени. По семейным обстоятельствам от дальнейшего уточняющего обследования больная отказалась.
В марте 2014 года в связи с постепенным ухудшением общего самочувствия (нарастающая слабость, появление дискомфорта в брюшной полости, выраженное снижение работоспособности) обратилась на консультацию в нашу клинику. До этого обращалась за консультацией в одну из онкологических клиник г. Москвы, где в лечение ей было отказано.
В апреле-мае 2014 года в связи с неясной клинической картиной заболевания и ослабленным состоянием пациентка находилась на стационарном обследовании и лечении в нашей клинике. Медицинской документации о морфологической природе ранее оперированной опухоли желудка у больной не сохранилось. При поступлении жалобы на боли в межлопаточной области, похудание, слабость, снижение работоспособности, одышку при физической нагрузке.
По результатам проведенного инструментального обследования:
- ЭГДС: В нижней трети пищевода по всем стенкам определяются множественные подслизистые образования до 4-х мм в диаметре. По нижней полуокружности гастроэнтероанастомоза определяется подслизистое образование шаровидной формы, размером 50*40 мм.
- Эндосоноскопия средостения и желудка: Эндосоноскопическая картина крупного объемного образования средостения. Двух подслизистых образований в области гастроэнтероанастомоза и парагастрального образования.
- КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с сосудистым усилением: В средостении определяется массивное объемное образование, размерами 7.0х6.5х8.0 см, деформирующее пищевод, оттесняющее трахею и значительно сдавливающее оба главных бронха. Просвет левого главного бронха на уровне бифуркации ― 4 мм. Опухоль распространяется в аортальное окно и заднее средостение, оттесняя кпереди основной ствол правой легочной артерии. В области культи желудка определяется узловое образование 50х48 мм, второй узел 30х25 мм располагается в области гастроэнтероанастомоза. В S4 печени определяется очаговое образование размерами 35х20 мм (рис. 1). В медиальной ножке левого надпочечника аденома, размерами 14*19 мм.
Рис. 1. КТ грудной клетки и брюшной полости от 08.04.2014 (1 ― опухоль средостения; 2 ― метастатический очаг в IV сегменте печени; 3 ― метастатический парагастральный л/узел)
- Рентгеноскопия пищевода и желудка: Состояние после дистальной резекции желудка. Значительное сдавление извне и деформация пищевода в верхней и средней трети.
- Бронхоскопия: Сдавление извне нижней трети трахеи до 50% и левого главного бронха до 70%.
С целью морфологической верификации диагноза была выполнена пункция опухоли средостения и подслизистых образований желудка, биопсия узлового образования в левой доле печени. При морфологическом исследовании полученного материала во всех биоптатах выявлена гастроинтестинальная стромальная опухоль. При морфологическом исследовании материала из подслизистых образований пищевода ― картина лейомиомы.
При молекулярно-генетическом анализе биопсийного материала выявлено, что данная опухоль относится к гастроинтестинальным стромальным опухолям «дикого» типа, что предполагает ее резистентность к имеющимся таргентным препаратам.
Таким образом, к моменту завершения обследования было предположено, что в возрасте 14 лет пациентка была оперирована по поводу ювенильной гастроинстериланой стромальной опухоли, осложненной кровотечением. В настоящее время имеются рецидивные гастроинтестинальные стромальные опухоли оставшейся части желудка с метастатическим поражением печени и лимфатических узлов средостения.
Учитывая молодой возраст больной, резистентность опухоли к лекарственным методам лечения, принято решение о попытке хирургического лечения.
01.07.14 выполнена операция: Частичная продольно-поперечная стернотомия, удаление опухоли средостения, резекция перикарда. Лапаротомия, экстирпация культи желудка с одномоментной пластикой по Roux, анатомическая сегментэктомия (S4b), атипичная резекция II сегмента печени, холецистэктомия.
Общее время операции составило 12 часов 57 мин. Кровопоте ― 450 мл.
На рисунке 2 представлена макрофотография удаленной культи желудка.
Рис. 2. Макрофотография удаленной культи желудка (красная стрелка ― патологический л/узел, синяя стрелка ― опухоль желудка)
Послеоперационный период осложнился правосторонней нижнедолевой пневмонией, в связи с чем проводилась дополнительная антибактериальная терапия. Хирургических осложнений не было, в относительно удовлетворительном состоянии больная выписана на 15 сутки.
Плановое морфологическое исследование операционного материала:
- Метастаз гастроинтестинальной стромальной опухоли в 4-й сегмент печени, в краях препарата без опухолевого роста.
- Метастаз гастроинтестинальной стромальной опухоли во 2-й сегмент печени, в краях препарата без опухолевого роста.
- Рост гастроинтестинальной стромальной опухоли в области анастомоза с прорастанием стенки желудка до субсерозного слоя, без инвазии в серозную оболочку. В краях препарата без опухолевого роста. В 2-х л/узлах (из 7) вдоль малой кривизны желудка выявлены метастазы гастроинтестинальной стромальной опухоли без признаков экстранодального роста (рис. 3).
- Строение опухоли средостения соответствует параганглиоме.
Рис. 3. Микрофотография метастаза ГИСО в парагастральный л/узел
При дополнительном иммуногистохимическом исследовании выявлено, что данная гастроинтестинальная стромальная опухоль относится к группе SDHA-дефицитных ГИСО.
Учитывая данные окончательного морфологического исследования операционного материала, у пациентки был установлен редкий диагноз: неполная триада Карнея в виде сочетания гастроинтестинальной стромальной опухоли желудка, параганглиомы средостения, лейомиом нижней трети пищевода и аденомы левого надпочечника.
В качестве адъювантного лечения пациентке была назначена таргетная терапия сунитинибом в течение 1 года.
При контрольном обследовании в январе 2016 года без признаков прогрессирования заболевания (рис. 4).
Рис. 4. КТ грудной клетки и брюшной полости от 19.01.2016
Таким образом, триада Карнея является крайне редко встречающейся нозологией, выявление которой требуется трудной задачей и требует совместной работы диагностов, клиницистов и патоморфологов. Специалисты, занимающиеся лечением пациентов с гастроинтестинальными стромальными опухолями, должны помнить о существовании данного синдрома, так как правильно выбранная тактика лечения позволяется добиваться хороших ближайших и отдаленных результатов в лечение данных больных.
Литература
- Алексеева Т.Р., Карселадзе А.И., Долгушин Б.И., и др. Триада Карнея: литературные данные и клинические наблюдения // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. ― 2011. ― Т. 22, №3. –– С. 103-109.