УДК 616.24-006.6-089:616.42-089.87
А.А. Аксарин1,2, М.Д. Тер-Ованесов3
1БУ ХМАО-Югры «Сургутская окружная клиническая больница», г. Сургут
2БУ ВО ХМАО-Югры «Сургутский государственный университет», г. Сургут
3ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», г. Москва
Аксарин Алексей Александрович ― кандидат медицинских наук, руководитель центра онкологии БУ ХМАО-Югры «Сургутская окружная клиническая больница»; ассистент курса онкологии кафедры факультетской хирургии БУ ВО «Сургутский государственный университет» 628408, Тюменская область, ХМАО-Югра, г. Сургут, ул. Энергетиков, д. 14, тел.: (3462) 52-72-11, +7-922-650-89-40, e-mail: alexaa1971@mail.ru
Реферат
Введение. Предоперационные предикторы поражения лимфоузлов при плоскоклеточном раке легкого остаются неизвестными в настоящее время.
Цель ― выявить возможные предикторы метастатического поражения лимфатических узлов у пациентов с клинической стадией ІА плоскоклеточного рака лёгкого.
Материал и методы
Клинический материл для исследования составили 80 больных с клинической IA стадией плоскоклеточного рака легкого, которым были выполнены радикальные оперативные вмешательства.
Результаты
Поражение лимфоузлов метастазами было выявлено в 12,5%. В данном исследовании мы попытались выявить предоперационные предикторы поражения лимфатических узлов у пациентов с клинической стадией ІА плоскоклеточного рака легкого. Однако нам не удалось выявить достоверных предоперационных критериев поражения лимфатического коллектора от пола, возраста, размера и локализации опухоли.
Выводы
В клинической стадии IA плоскоклеточного рака, метастаз в лимфатический узел может развиться независимо от размеров опухоли. Поэтому мы считаем обязательное выполнение систематической лимфодиссекции при данном гистологическом строении опухоли.
Ключевые слова: немелкоклеточный рак легкого, метастазы в лимфатические узлы, систематическая лимфодиссекция.
Введение
Актуальность проблемы рака легкого обусловлена высоким уровнем заболеваемости, высокой смертностью и неудовлетворительными результатами лечения. Выживаемость больных раком легкого не может считаться удовлетворительной. По разным оценкам пятилетняя выживаемость составляет 24,6-65% [2-5]. Некоторые сторонники уменьшения объема операции считают возможным применять индивидуальные схемы лимфодиссекции, ориентируясь на частоту метастазирования, размеры и локализацию опухоли, форму роста и топографию лимфоузлов [10, 12]. Селективная лимфодиссекция при немелкоклеточном раке легких (НМРЛ) вызывает интерес уже давно [9, 14]. Даже у пациентов с клинической I стадией НМРЛ иногда обнаруживаются метастазы в лимфатических узлах при патогистологическом исследовании [17]. Систематическая или выборочная лимфодиссекция рекомендуется для точного стадирования небольших клинических стадий НМРЛ [6-8]. Однако если бы мы могли предсказать истинное отсутствие поражения лимфоузлов при НМРЛ, систематическая лимфодиссекция (СЛД) теоретически была бы не нужна и операции при IA стадии можно было бы выполнять без СЛД. В литературе уже сообщалось о высокой разрешающей способности компьютерной томографии и позитронно-эмиссионой томографии с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ) для прогнозирования истинной ранней аденокарциномы легкого [17]. Однако предоперационные предикторы поражение лимфоузлов при плоскоклеточном раке легкого остаются неизвестными в настоящее время.
Цель ― выявить возможные предикторы метастатического поражения лимфатических узлов у пациентов с клинической стадией ІА плоскоклеточного рака легкого.
Материал и методы
Клинический материл для исследования, составили 80 больных с клинической IA стадией плоскоклеточного рака легкого, которым были выполнены радикальные оперативные вмешательства в лечебных онкологических учреждениях Югры в период с 1999 по 2011 гг., и наблюдавшиеся до 01.01.2015 г.
Среди пациентов преобладали представители мужского пола 72 (90,0%) над женским полом ― 8 (10,0%). Средний возраст соответствовал 57,5 лет.
Тридцатидневная летальность после операции составила 1,3%. Критериями включения были диагноз плоскоклеточного рака легкого, клиническая стадия IA, отсутствие второго первичного рака другой локализации в течение последующих 5 лет, R0 резекция с помощью стандартной лобэктомии, билобэктомии или пневмонэктомии. Предоперационное обследование включало анализы крови, обзорную рентгенографию органов грудной клетки, компьютерную томографию органов грудной клетки, бронхоскопию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства и оценку функции внешнего дыхания.
В качестве возможных прогностических факторов были оценены пол, возраст, диаметр опухоли, стороны поражения, централизация опухоли.
Сведения о больных были систематизированы в базе данных Microsoft Excel. Полученные данные подвергались статистической обработке. Выживаемость была рассчитана методом Каплан ― Мейера. Статистическая значимость различий определялась с помощью лог-ранг теста. Все статистические анализы были двусторонними и проводились с использованием пакета SPSS (версия 17.0 для Windows).
Результаты и обсуждение
У всех пациентов на догоспитальном этапе выполнена рентгенография органов грудной клетки. Компьютерная томография органов грудной клетки с контрастированием была выполнена у 64 пациентов (80%). У всех пациентов до операции отсутствовали данные о поражении лимфоузлов.
Данные о патоморфологической стадии заболевания, установленной на основании гистологического исследования, представлены в таблице 1.
Таблица 1. Распределение оперированных больных по pTNM
|
Стадии |
Число наблюдений |
|
Стадия I А |
65 (81,3%) |
|
Стадия I В |
4 (5,0%) |
|
Стадия II А |
6 (7,5%) |
|
Стадия II В |
1 (1,3%) |
|
Стадия IIIA |
3 (3,8%) |
|
Стадия IIIB |
1 (1,3%) |
|
Всего |
80 |
Соответствие клинической IA стадии и патоморфологической IA стадии было в 81,3%.
У пациентов, которым до операции была выполнена компьютерная томография (64), pIA стадия была у 53 (82,8%).
Соответствие между клинической и патоморфологической стадией по символу Т было в 56 (87,5%) случаях. У 7 (10,9%) пациентов диагностирован pT2. В одном случае (1,6%) было прорастание опухоли в легочную артерию (pT4).
Данные о частоте соответствия cN0 и pN0 приведены в таблице 2.
Таблица 2. Распределение оперированных больных по символу N
|
Состояние лимфоузлов |
Число наблюдений |
|
pN0 |
70 (87,50%) |
|
pN1 |
7 (8,75%) |
|
pN2 |
3 (3,75%) |
|
Всего |
80 |
Соответствие клинического и послеоперационного состояния лимфоузлов было выявлено в 87,5%.
Поражение внутрилегочных лимфоузлов (pN1) выявлено у 7 (8,75%) пациентов. Метастазы в средостенных лимфоузлах обнаружены у 3 (3,75%) больных. В двух случаях были поражены субкаринальные лимфоузлы, в одном ― верхние трахеобронхиальные лимфоузлы.
У пациентов, которым была выполнена компьютерная томография, отсутствие поражения лимфоузлов было в 90,6% (58 из 64).
Интересные данные в прогнозировании N2 при использовании КТ ОГК получены в исследовании Zhang Y. et al. (2012): среди 530 больных с немелкоклеточным раком легкого в клинической T1N0M0 стадии, которым выполнили компьютерную томографию, в 16,8% случаев были выявлены метастазы в средостенные лимфоузлы (N2) [22]. Авторы выявили четыре предрасполагающих фактора: молодой возраст, больший размер первичной опухоли (более 2 см), центральную локализацию опухоли, инвазивную аденокарциному.
У наших пациентов, которым до операции была выполнена только рентгенография без компьютерной томографии, соответствие клинической и патоморфологической стадии было в 12 из 16 случаев (75%). У 4 из 16 (25%) были выявлены метастазы во внутрилегочных лимфоузлах (pN1).
В нашем исследовании поражение лимфоузлов среди мужчин было выявлено в 9,7% (9 из 72). У женщин ― в 12,5% (1 из 8). Данное различие было статистически не значимое (p>0,05).
Метастазы в лимфоузлах чаще выявлялись у пациентов моложе 60 лет ― в 14,3% (7 из 49), чем в более старшем возрасте ― 9,7% (3 из 31). Однако данное различие было также статистически не значимое (p>0,05).
При левосторонней локализации первичной опухоли поражение лимфоузлов было обнаружено в 15,2% (5 из 33), при правосторонней ― в 10,6% (5 из 47), но также статистически не значимое (p>0,05).
При центральном и периферическом расположении опухоли метастазы в лимфоузлах выявлялись с одинаковой частотой ― в 13,0 и 12,3% соответственно.
Мы не выявили зависимости частоты выявления метастазов в лимфоузлах от размера первичной опухоли.
В исследовании Tsutania Y. et al. (2014-2015) среди 100 пациентов с плоскоклеточным раком легкого не удалось выявить предикторов поражения лимфоузлов от размера опухоли по КТ, результатов ПЭТ-КТ, уровня онкомаркеров [20].
Анализируемые операции, по объему хирургического вмешательства на легочной ткани, составили: 4 (5,0%) пневмонэктомии, 72 (90,0%) лобэктомии и 4 (5,0%) билобэктомии.
При оценке оперативного вмешательства на лимфатическом коллекторе мы использовали классификацию медиастинальной лимфодиссекции (P. Goldstraw) [2]:
1. Медиастинальная лимфодиссекция не выполнялась.
2. Системная биопсия (удалялись только пораженные лимфоузлы или трахеобронхиальные и бифуркационные сигнальные средостенные лимфоузлы).
3. Систематическая лимфодиссекция (ипсилатеральная радикальная лимфодиссекция ― 1-10 группы лимфоузлов по классификации T. Naruke).
При сравнении общей выживаемости, последняя была выше после операций с СЛД (р<0,05, log rank test), (рис. 1). Пятилетняя общая выживаемость (ОВ) после операций с СЛД составила 90%, а десятилетняя 76,1%. После системной биопсии ОВ пятилетняя ― 68,1%, десятилетняя ― 53,0%. ОВ после операций без лимфодиссекции 5-летняя ― 67,1%, 10-летняя ― 51,9%.
Рис. 1. Общая выживаемость в зависимости от объема лимфодиссекции
По различным причинам никто из больных не получал адьювантного лечения.
Вероятнее всего полученные различия в отдаленных результатах лечения в зависимости от объема удаляемого лимфатического коллектора обусловлены субклиническими микрометатстазами в лимфатических структурах на стороне поражения, которые удаляются при выполнении СЛД.
Заключение
Несмотря на то, что в последнее время отмечается увеличение распространенности ранней аденокарциномой легкого в мире [15], плоскоклеточный рак является самым распространенным подтипом НМРЛ в Югре [1]. При аденокарциноме предиктором N0 являются размер опухоли менее 0,8 см [13, 18] или накопление радиофармпрепарата менее 1,5 при ПЭТ/КТ [19, 21]. В отличие от аденокарциномы легкого, в настоящее время, мы не имеем предикторов поражения лимфатических узлов метастазами у пациентов с ранним плоскоклеточным раком легкого.
В данном исследовании мы попытались выявить предоперационные предикторы поражения лимфатических узлов у пациентов с клинической стадией ІА плоскоклеточного рака легкого. Однако нам не удалось выявить достоверных предоперационных критериев поражения лимфатического коллектора от пола, возраста, размера и локализации опухоли. Из-за различной биологической природы аденокарциномы и плоскоклеточного рака, мы должны четко определять оптимальную хирургическую тактику лечения.
Выводы
В клинической стадии IA плоскоклеточного рака, метастаз в лимфатический узел может развиться независимо от размеров опухоли. Поэтому мы считаем обязательное выполнение СЛД при данном гистологическом строении опухоли. Хотя имеется несколько сообщений, в которых упоминаются предикторы метастатического поражения лимфатических узлов в клинической стадии IA НМРЛ, включая аденокарциному, плоскоклеточный рак и другие подтипы, о влиянии каждого гистологического подтипа пока не было сообщено [11, 16]. Было бы желательно провести отдельное проспективное исследование на основе гистологических подтипов. Из-за относительно небольшого размера выборки и ретроспективного дизайна, дальнейшие исследования с использованием большой когорты является оправданным.
Литература
- Аксарин А.А., Тер-Ованесов М.Д., Мордовский А.А. Опыт хирургического лечения немелкоклеточного рака легкого в Югре // Московский хирургический журнал. ― 2014. ― №2. ― С. 30-34.
- Голдстроу П. Систематическая лимфодиссекция ― «золотой стандарт» оценки состояния внутригрудных лимфоузлов? // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. ― 2004. ― №4. ― С. 56-59.
- Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е. Рак легкого. — М.: Радикс, 1994. ― 209 с.
- Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е., Аллахвердиев А.К. Систематическая медиастинальная лимфодиссекция ― стандарт в хирургическом лечении больных немелкоклеточным раком легкого I, II и IIIA стадии // Пульмонология. ― 2007. ― №3. ― С. 72-76.
- Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. Рак легкого: руководство, атлас. ― М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. ― 656 с.