УДК 616.37-006.6-089
М.Г. Абгарян, Э.Р. Виршке, Н.Е. Кудашкин
ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, г. Москва
Абгарян Микаэл Грантович ― кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения абдоминальной онкологии ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
115478, г. Москва, Каширское шоссе, д. 23, тел. +7-901-708-94-1, e-mail: main2001@inbox.ru
Реферат. Выполнение панкреатической резекции с резекцией чревного ствола и общей печеночной артерии без пластики возможно при условии адекватного функционирования артериальных коллатералей между бассейнами верхней брыжеечной и гастродуоденальной артерий. Мы описываем случай лечения больного протоковым раком тела и хвоста поджелудочной железы с инвазией чревного ствола, начальных отделов общей печеночной и селезеночной артерии. Учитывая умеренно выраженную коллатеральную сеть, мы выполнили сосудистую пластику с восстановлением аортопеченочного кровотока. Дальнейшее наблюдение показало, что адекватное функционирование сосудистого анастомоза наблюдалось только в раннем послеоперационном периоде. Далее произошло перераспределение кровотока в пользу формирования коллатералей между бассейнами верхней брыжеечной и собственно печеночной артерий. При этом наступила облитерация сосудистого анастомоза. Таким образом, представленное клиническое наблюдение подтверждает тот факт, что при умеренно выраженной коллатеральной сети целесообразно выполнения сосудистой пластики сомнительна.
Ключевые слова: рак поджелудочной железы, ангиопластика, сосудистая реконструкция, инвазия чревного ствола, инвазия общей печеночной артерии.
Введение
При протоковом раке тела и хвоста поджелудочной железы более чем у 30% больных отмечается значительное локорегионарное распространение опухоли, в том числе и инвазия чревного ствола и его ветвей [1-2].
При врастании опухоли в чревный ствол применяются два варианта оперативных вмешательств в объеме дистальной резекции поджелудочной железы — резекция чревного ствола и общей печеночной артерии без восстановления артериального кровотока [3-6] или резекция указанных сосудов с формированием сосудистого анастомоза между ними. Ряд авторов считают обязательным восстановление аортопеченочного артериального кровотока для предотвращения ишемических осложнений в печени [7]. Однако в литературе до сих пор нет единого мнения по выбору того или иного варианта оперативного вмешательства.
Описание клинического наблюдения
Больной С., 58 лет, в 2010 году поступил в хирургическое отделение печени и поджелудочной железы с диагнозом рак тела и хвоста поджелудочной железы. При комплексном обследовании выявлена опухоль поджелудочной железы с инвазией чревного ствола и его ветвей (рис. 1).
Рис. 1. А. Целиакография. Артериальная фаза. Дистальный отдел чревного ствола, проксимальные отделы общей печеночной и селезеночной артерий неравномерно циркулярно сужены. Б. МРТ брюшной полости. Артериальная фаза. Чревный ствол и его ветви инфильтрированы опухолью
В плановом порядке больной оперирован. При ревизии в теле и хвосте поджелудочной железы выявлено опухолевого образование до 4,5 см в диаметре. Опухоль инфильтрирует дистальный отдел чревного ствола, проксимальные отделы общей печеночной и селезеночной артерий. Была выделена общая печеночная артерия, визуализирована гастродуоденальная и собственно печеночная артерии. Для уточнения адекватности коллатерального кровотока между бассейнами верхней брыжеечной и собственно печеночной артерий произведено пережатие общей печеночной артерии проксимальнее места отхождения гастродуоденальной артерии. При этом коллатеральный кровоток был оценен как недостаточный для адекватного артериального кровоснабжения печени, несмотря на то, что при предоперационном ангиографическом исследовании определялся умеренно выраженный коллатеральный кровоток.
С учетом высокого риска развития ишемических осложнений со стороны печени решено было выполнить дистальную субтотальную резекцию поджелудочной железы с резекцией чревного ствола и проксимального отдела общей печеночной артерии с последующей сосудистой пластикой в виде анастомоза между культей чревного ствола и дистальным отделом общей печеночной артерии (рис. 2). Послеоперационный период протекал гладко. Ишемических осложнений со стороны печени не отмечено. Больной был выписан из стационара на 15-е сутки после операции.
Рис. 2. Интраоперационное фото. Операционное поле после дистальной субтотальной резекции поджелудочной железы с резекцией чревного ствола и проксимального отдела общей печеночной артерии с последующей сосудистой пластикой в виде анастомоза между культей чревного ствола и дистальным отделом общей печеночной артерии. 1 — общая печеночная артерия, 2 — зона сосудистого анастомоза, 3 — ствол воротной вены, 4 — верхняя брыжеечная артерия
В послеоперационном периоде через 2 недели для оценки адекватности функционирования сосудистого анастомоза больному было выполнено контрольное ангиографическое исследование (рис. 3). При целиакографии сосудистый анастомоз проходим с наличием адекватного кровоснабжения печени.
Рис. 3. Целиакография. Артериальная фаза. Контрастное вещество свободно поступает в печеночные артерии через сосудистый анастомоз
Через 2 месяца при контрольном обследовании (УЗКТ с допплерографией) кровоток в общей печеночной артерии не определялся. При этом ишемических изменений в печени как клинически, так и по лабораторным показателям выявлено не было. Для уточнения характера перераспределения кровотока больному была выполнена контрольная ангиография (абдоминальная аортография, верхняя мезентерикография) (рис. 4, 5). Контрастирования культи чревного ствола и общей печеночной артерии не получено. Ранее сформированный анастомоз между культей чревного ствола и общей печеночной артерией не функционирует. Кровоснабжение печени осуществляется за счет коллатерального кровотока из системы верхней брыжеечной артерии.
Рис. 4. Абдоминальная аортография. Боковая проекция. Чревный ствол не визуализируется. Печеночные артерии контрастируются из бассейна верхней брыжеечной артерии. 1 — абдоминальная аорта. 2 — ствол верхней брыжеечной артерии. 3 — собственно печеночная артерия
Рис. 5. Верхняя мезентерикография. Артериальная фаза. Состояние после резекцией чревного ствола и проксимального отдела общей печеночной артерии с последующей сосудистой пластикой в виде анастомоза между культей чревного ствола и дистальным отделом общей печеночной артерии. Выраженный коллатеральный кровоток между бассейнами верхней брыжеечной и собственно печеночной артерий
В ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России в отделении опухолей печени и поджелудочной железы (заведующий отделением профессор Ю.И. Патютко) с 2001 по 2016 гг. 22 больным протоковым раком тела и хвоста поджелудочной железы была выполнена дистальная субтотальная резекция поджелудочной железы с резекцией чревного ствола. Из них у 5 больных выполнена сосудистая пластика. При этом у 6 из 17 больных, которым пластика сосудов не выполнялась, при ангиографическом исследовании была установлена слаборазвитая коллатеральная сеть из бассейна верхней брыжеечной артерии в собственно печеночную артерию. Этим 6 пациентам выполняли предоперационную эмболизацию общей печеночной артерии металлическими спиралями с обязательным сохранением кровотока по желудочно-двенадцатиперстной артерии. После эмболизации общей печеночной артерии проводилось предоперационное контрольное ангиографическое исследование. При контрольной ангиографии (верхняя мезентерикография) во всех случаях отмечалось адекватное кровоснабжение печени за счет развития коллатерального кровотока из бассейна верхней брыжеечной артерии. В послеоперационном периоде во всех 6 случаях ишемических осложнений со стороны печени не отмечено.
Выполнение панкреатической резекции с резекцией чревного ствола и общей печеночной артерии без пластики возможно при условии адекватного функционирования артериальных коллатералей между бассейнами верхней брыжеечной и гастродуоденальной артерий. Мы считаем, что в тех случаях, когда по данным ангиографического исследования определяется адекватный коллатеральный кровоток между бассейнами верхней брыжеечной и гастродуоденальной артерий, выполнение резекции чревного ствола и общей печеночной артерии без пластики является безопасным [8, 9]. Когда же определяется слаборазвитая коллатеральная сеть, то мы предлагаем выполнять предоперационную эмболизацию общей печеночной артерии. Для предотвращения ишемических осложнений в печени ряд авторов считают обязательным восстановление аортопеченочного артериального кровотока[7].
В нашем клиническом случае при наличии умеренно выраженной коллатеральной сети мы выполнили сосудистую пластику с восстановлением аортопеченочного кровотока. Дальнейшее наблюдение показало, что адекватное функционирование сосудистого анастомоза наблюдалось только в раннем послеоперационном периоде. Далее произошло перераспределение кровотока в пользу формирования коллатералей между бассейнами верхней брыжеечной и собственно печеночной артерий. При этом наступила облитерация сосудистого анастомоза.
Вывод. Представленное клиническое наблюдение подтверждает тот факт, что при умеренно выраженной коллатеральной сети целесообразно выполнения сосудистой пластики сомнительна.
Конфликта интересов нет, финансирования не было.