УДК 616-006.39, 616-006.3.03.
Е.П. Кривощеков, С.В. Козлов, О.И. Каганов, А.В. Лысенко, К.В. Самойлов
ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университ РФ, г. Самара
ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер», г. Самара
Лысенко Анатолий Владимирович ― врач-хирург отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер»
443031, г. Самара, ул. Солнечная, д. 50, тел. +7-917-107-35-55, e-mail: Lysenko_anatolij@mail.ru
Реферат. Представлен непосредственный результат применения метода предоперационной эмболизации при лечении неорганной забрюшинной опухоли. В основе метода лежит предоперационная эмболизация питающих опухоль сосудов с последующим ее удалением.
Ключевые слова: неорганная забрюшинная опухоль, эмболизация, интраоперационные и послеоперационные осложнения.
Введение
Несмотря на развитие и совершенствование мер профилактики, своевременной диагностики, подходов к лечению онкозаболеваний, смертность от них остается весьма высокой. Мало изучены и представляют большой интерес опухоли редких локализаций. К ним относятся, в частности, неорганные забрюшинные опухоли (НЗО). Согласно TNM-7 классификации НЗО не выделены в отдельную нозологическую единицу и рассматриваются в общей массе опухолей мягких тканей [1].
По данным различных авторов, в структуре онкозоболеваний НЗО составляют 0.03-0.3% [2]. Средний возраст умерших от опухолей мезотелиальных и мягких тканей в России в 2003 году был 60,1 год и 61,9 лет в 2013. Динамика показателей смертности населения России от опухолей мезотелиальных и мягких тканей (в расчете на 100 000 населения) в 2003-2013 гг. примерно одинакова и колеблется в пределах 2,16-2.45.
В клинической практике наибольшее значение имеют забрюшинные саркомы, которые составляют 40% всех НЗО. Международный противораковый союз относит их к саркомам мягких тканей [3]. В современной TNM-7 классификации выделяют 16 вариантов гистологического строения опухолей мягких тканей. Доля забрюшинных опухолей среди всех опухолей мягких тканей составляет 10-15% [4].
Клиническая картина неспецифична, патогномоничных симптомов нет. Для НЗО характерно длительное скрытое течение. Нередко опухоли забрюшинного пространства становятся случайной находкой при выполнении УЗИ, КТ, МРТ или интраоперационно. При достижении опухолью значительных размеров развивается клиника сдавления близлежащих органов (в том числе сосудов и нервов), что обычно и заставляет пациентов обращаться за медицинской помощью с соответствующими жалобами. Симптоматика весьма широка и зависит от типа опухоли (ее плотности), гормональной активности, темпа роста, локализации. Таким образом, клинические картина НЗО зависит от вторичного вовлечения в опухолевый процесс органов забрюшинного пространства.
Диагностика НЗО при первичном обращении пациентов достаточно затруднительна. Из методов уточняющей диагностики наиболее информативна компьютерная томография (КТ) с внутривенным контрастным усилением. Для оценки местной распространённости опухоли назначают КТ брюшной полости, для поиска возможных метастазов дополнительно КТ грудной клетки. Магнитно-резонансная томография (МРТ) в случае НЗО имеет преимущество перед КТ в случае локализации опухоли в малом тазу [5].
Хирургическое лечение на сегодняшний день не имеет альтернативы и считается единственно радикальным [6]. Радикализм оперативного вмешательства достигается иссечением опухоли в пределах здоровых тканей единым блоком с регионарными лимфоколлекторами с соблюдением правил абластики. Нередко при вовлечении в опухолевый процесс рядом лежащих органов приходится выполнять комбинированные операции, что связано с риском высокой кровопотери.
Одним из факторов, осложняющим ход операции и предопределяющим течение послеоперационного периода является кровопотеря. В настоящее время имеется возможность проводить интервенционно-радиологические вмешательства под контролем рентгеновского излучения при кровотечениях различных локализаций, позволяющих осуществлять эмболизацию сосудов органов при кровотечениях и добиваться стабильного гемостаза.
Материал и методы
18.04.2016 в отделение абдоминальной хирургии Самарского областного клинического онкологического диспансера была госпитализирована пациентка 1953 года рождения. Диагноз при поступлении: Неорганная опухоль забрюшинного пространства слева, 1б клиническая группа. До поступления в стационар в течение полугода беспокоили периодически возникающие без какой-либо причины слабой интенсивности боли в нижних отделах живота без четкой локализации, которые купировались самостоятельно, не требовали приема анальгетиков. По результатам инструментальных исследований диагностирована опухоль забрюшинного пространства слева. В лабораторных показателях отклонений от нормы не выявлено.
Протокол описания КТ брюшной полости с болюсным внутривенным контрастным усилением: в забрюшинном пространстве слева с распространением в брюшную полость определяется объемное образование размерами до 79*60*112 мм с нечеткими неровными контурами, с признаками контрастного усиления, негомогенной структуры, с включениями кальцинатов. Образование тесно прилежит к пояснично-подвздошной мышце на протяжении до 70 мм, к петлям тонкой кишки, к нижнему полюсу левой почки на протяжении до 16 мм, без признаков инвазии, к мочеточнику на протяжении до 53 мм (нельзя исключить инвазию). Перифокально образованию и парааортально на уровне почечных сосудов определяются увеличенные лимфоузлы размерами до 12*7 мм (рис. 1).
Рис. 1. Сканы КТ брюшной полости с контрастным усилением (верхний ряд ― артериальная фаза, нижний ряд ― венозная фаза). Стрелкой обозначена опухоль забрюшинного пространства
Выполнялась тонкоигольная аспирационная биопсия опухоли под контролем УЗИ. Цитологическое заключение: тяжи умеренно полиморфных веретеновидных клеток среди оксифильного межуточного вещества и эритроцитов. Цитограмма опухоли соединительнотканного генеза, необходимо исключить GIST. Материал из буфера для иммуноцитохимического исследования: в препарате среди клеток крови встретился один комплекс веретеновидных клеток. Клеточный материал крайне скудный, для проведения ИЦХ исследования недостаточно.
Консилиумом был выработан план лечения пациентки: первым этапом решено выполнить предоперационную эмболизацию опухоли забрюшинного пространства, вторым этапом оперативное лечение (удаление опухоли).
За сутки до оперативного лечения пациентка взята в рентгеноперационную. По методике Сельдингера доступом через правую общую бедренную артерию выполнена катетеризация брюшной аорты. Поэтапно проведена поисковая ангиография из бассейна чревного ствола (рис. 2), верхней (рис. 3) и нижней (рис. 4) брыжеечной артерии, левой почечной артерии (рис. 5), поясничных артерий слева. Выявлен основной источник кровоснабжения опухоли из бассейна 2-й поясничной артерии слева (рис. 6). После селективной катетеризации микрокатетером 2-й поясничной артерии слева выполнена ее эмболизация микроэмболами «Contour PVA» диаметром 200-500 мкм до достижения стаза крови в сосуде (рис. 7). Также выявлен дополнительный источник кровоснабжения нижнего полюса опухоли рассыпного типа из бассейна нижней брыжеечной артерии (рис. 4). Эмболизация нижней брыжеечной артерии не выполнялась.
Рис. 2. Ангиограмма из бассейна чревного ствола
Рис. 3. Ангиограмма из бассейна верхней брыжеечной артерии
Рис. 4. Ангиограмма из бассейна нижней брыжеечной артерии
Рис. 5. Ангиограмма из бассейна левой почечной артерии
Рис. 6. Ангиограмма из бассейна второй поясничной артерии слева (стрелкой указана забрюшинная опухоль)
Рис. 7. Ангиограмма из бассейна второй поясничной артерии слева после эмболизации (стрелкой указана культя 2-й левой поясничной артерии и аваскулярный участок в проекции опухоли)
Через сутки после эмболизации забрюшинной опухоли была выполнена лапаротомия под интубационным наркозом. При ревизии брюшной полости обнаружено опухолевидное образование 8х6 см, исходящее из левой забрюшинной области с распространением на паранефральную клетчатку без инвазии окружающих органов. Выполнено иссечение забрюшинной опухоли в пределах здоровых тканей с резекцией паранефральной клетчатки с соблюдением хирургических принципов в онкологии. Кровопотеря составила 50 мл. Продолжительность операции 1 час 10 минут.
Описание макропрепарата: бугристый опухолевый узел размером 12*8*6 см, на разрезе солидного типа, желтого цвета с очагами некроза (рис. 8).
Рис. 8. Макропрапарат в разрезе
Рис. 9.Макропрепарат (стрелкой указана эмболизированная артерия)
Рис. 10. Отпрепарированный питающий сосуд
Плановое гистологическое заключение: мезенхимальная веретеноклеточная опухоль. Иммуногистохимическое заключение ― шваннома.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренажи из брюшной полости удалены на 5 сутки после прекращения отделяемого. Лапаротомная рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 10-е сутки послеоперационного периода. Выписана из стационара на 10-е сутки после операции с соблюдением сроков пребывания по стандартам КСГ.
Результаты и обсуждение
В основе предложенной методики предоперационной эмболизации НЗО лежит принцип окклюзии целевого сосуда микроэмболами без лекарственного покрытия, которые проникают в опухоль, где задерживаются на уровне прекапилляров, и механическим путём перекрывают приток крови к опухоли, что в конечном итоге приводит к развитию в ней ишемических изменений и асептического некроза.
Интраоперационно в сравнении с подобными операциями без предварительной эмболизации отмечена значительно меньшая кровоточивость окружающих тканей на этапе выделения опухоли. Особенно обратил на себя внимание факт четкой визуализации основного питающего опухоль артериального ствола (2-я поясничная артерия слева). Сосуд серого цвета, хорошо контрастировал на фоне окружающих тканей. При препаровке макропрепарата сосудистая стенка утолщена, ишемизирована, серого цвета за счет эмболизации vasa vasorum (рис. 10).
Эмболизация нижней брыжеечной артерии не выполнялась ввиду малого количества питающих опухоль сосудов из ее бассейна, их мелкого диаметра, отсутствия технической возможности селективной катетеризации столь мелких ветвей и опасности ишемии (и возможной перфорации) стенки ободочной кишки из-за попадания эмболизата в нецелевые артериальные ветви.
Заключение
Первый опыт выполнения предоперационной эмболизации НЗО показал высокую эффективность. Предложенная методика позволяет на этапе выделения опухоли облегчить поиск основного кровоснабжающего сосуда за счет более четкой его визуализации на фоне окружающих тканей. При стандартном объеме хирургического вмешательства уменьшается интраоперационная кровопотеря и время операции. Послеоперационный койко-день соответствовал стандартам КСГ. По мере накопления опыта проведения подобных вмешательств, методику можно рекомендовать к широкому внедрению в специализированных стационарах
Литература
- Собин Л.Х., Господарович М.К., Виттенкинд К. TNM классификация злокачественных опухолей (7-е издание).
- Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2013 году (заболеваемость и смертность). ― М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2015. ― 250 с.
- Клименков А.А., Губина Г.И. Неорганные забрюшинные опухоли: основные принципы диагностики и хирургической тактики // Практическая онкология. ― 2004. ― Т. 5, № 4. ― С. 285-290.
- Избранные лекции по клинической онкологии / Под ред. В.И. Чиссова, С.Л. Дарьяловой. ―– М., 2000.