УДК 616.351-006.66-089.151
А.М. Карачун1-3, Д.В. Самсонов1,2, А.А. Доманский1, Е.А. Петрова1, С.М. Пажитнов2
1ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» МЗ РФ, г. Санкт-Петербург
2ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, г. Санкт-Петербург
3ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» МЗ РФ, г. Санкт-Петербург
Карачун Алексей Михайлович ― доктор медицинских наук, заведующий хирургическим отделением абдоминальной онкологии ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» МЗ РФ, профессор кафедры онкологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» МЗ РФ, ассистент 2 кафедры (хирургии усовершенствования врачей) ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ
197758, г. Санкт-Петербург, пос. Песочный, ул. Ленинградская, д. 68, тел. (812) 439-95-04, e-mail: dr.a.karachun@gmail.com
Реферат. Достигнутые в последние десятилетия успехи в предоперационной визуализации опухолей, сформировавшиеся актуальные диагностические алгоритмы позволили выделить категории больных раком прямой кишки, в отношении которых необходимый уровень хирургической агрессии может быть минимальным или значительно сниженным. Такой подход помог обеспечить более высокое качество жизни пациентов, ускорить процесс послеоперационной реабилитации, снизить риск хирургических осложнений без ущерба для отдалённых результатов лечения. Спектр внедряемых малоинвазивных технологий продолжает расширяться. Значительное распространение в наши дни получили внутрипросветные эндоскопические вмешательства, лапароскопические и робот-ассистированные операции. Высокая стоимость аппаратуры и необходимость дополнительного обучения персонала являются факторами, ограничивающими применение новых методик. Кроме того, результаты малоинвазивных вмешательств требуют дальнейшего изучения для уточнения их места в структуре современного хирургического лечения рака прямой кишки.
Ключевые слова: рак прямой кишки, малоинвазивные хирургические технологии, эндоскопическая диссекция, трансанальная эндоскопическая микрохирургия, лапароскопические операции, робот-ассистированная хирургия.
Введение
Повсеместное внедрение с начала 80-х годов прошлого века тотальной мезоректумэктомии (total mesorectal excision ― TME) в качестве стандартной процедуры хирургического лечения рака прямой кишки существенно улучшили местный контроль за заболеванием [21, 28, 42]. В последние несколько десятилетий хирургия рака прямой кишки развивалась в нескольких направлениях. С одной стороны, осваивалась техника расширенно-комбинированных операций, включая экстрафасциальные вмешательства, тазовые эвисцерации, абдоминосакральные резекции прямой кишки, с другой ― значительно возросло внимание к качеству жизни пациентов в послеоперационном периоде. Активизировался поиск вариантов более щадящих хирургических технологий, включая органо- и нервосберегающие вмешательства. Такой подход обеспечил внедрение малоинвазивных вариантов хирургического лечения больных ранним и локализованным раком прямой кишки.
Внутрипросветные эндоскопические вмешательства
Одним из основных направлений развития малоинвазивной хирургии колоректального рака является использование эндоскопических технологий на начальной стадии заболевания. Указанные технологии значительно уменьшают травматичность хирургического лечения, существенно ускоряя период послеоперационной реабилитации. Внутрипросветные эндоскопические операции выполняются через естественное отверстие (задний проход) без нарушения целостности кожных покровов, являются органо- и функционально-сохраняющими, могут производиться под местной анестезией или без анестезиологического пособия, позволяют снизить риск послеоперационных осложнений, включая несостоятельность швов анастомоза, не требуют формирования превентивных стом.
Одним из наиболее важных прогностических факторов, определяющих риск метастазирования в регионарные лимфатические узлы, является глубина инвазии опухоли [31]. В 1995 году R. Kikuchi и соавт. [22] была предложена классификация, определяющая степень подслизистой (submucosal ― sm) инвазии: sm1 (поражение не более трети толщины подслизистого слоя), sm2 (инфильтрация на глубину двух третей подслизистого слоя) и sm3 (прорастание опухолью всей толщи подслизистого слоя). Частота регионарного метастазирования при инвазии sm1 не превышает 0-3%, возрастая до 15% при sm2-3 [30, 31]. В Японии подслизистое распространение классифицируется в зависимости от глубины прорастания: sm-slight (sm-s <1000 мкм) и sm-massive (sm-m ≥1000 мкм) [40]. Глубина инвазии sm-s соответствует sm1-степени подслизистого роста, а sm-m ― sm2 и sm3.
Показанием к выполнению внутрипросветных эндоскопических операций является ранний рак прямой кишки с инвазией в подслизистую основу, не превышающей степеней sm1, sm-s, когда риск регионарного метастазирования минимален. Особые требования, в связи с этим, предъявляются к методам предоперационной визуализации и оценки степени местнорегионарного распространения опухоли, в первую очередь, к эндосонографии прямой кишки и магнитно-резонансной томографии малого таза [5, 29].
Кроме глубокой подслизистой инвазии противопоказаниями к эндоскопическому удалению рака прямой кишки являются низкие (G3-4) степени дифференцировки опухоли, наличие лимфатической (L1) или венозной (V1) инвазии [7, 31]. Наличие неблагоприятных гистопатологических характеристик опухоли, глубина инвазии, превышающая 1000 мкм, положительный статус края резекции опухоли (хирургический клиренс <1 мм) ― факторы, требующие незамедлительного выполнения полостной операции с полноценной лимфодиссекцией [17]. Данная лечебная тактика утверждена Японским обществом изучения колоректального рака (Japan Society for Cancer of the Colon and Rectum ― JSCCR) в 2010 году [40].
Внутрипросветная эндоскопическая хирургия рака прямой кишки в настоящее время представлена преимущественно двумя, во многом альтернативными, методиками: эндоскопической диссекцией в подслизистом слое и трансанальной эндоскопической микрохирургией.
Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое (endoscopic submucosal dissection, ESD) обеспечивает удаление единым блоком пораженной слизистой оболочки и части подслизистой основы кишечной стенки. Указанный метод предъявляет высокие требования к квалификации эндоскописта, что существенно ограничивает его распространение [17]. Пока ESD не включена в национальные стандарты оказания медицинской помощи больным раком прямой кишки нигде, кроме Японии, где данная операция вошла в перечень услуг, обеспечивающихся медицинским страхованием, только с апреля 2012 года.
Малая толщина и невысокая прочность кишечной стенки, фиброз в подслизистом слое, низкая маневренность эндоскопа являются факторами риска перфорации прямой кишки при ESD. Однако, согласно публикациям японских авторов [18, 36], это осложнение требует выполнения экстренной операции не более чем в 9,1-9,3% случаев. Закрытие дефекта кишечной стенки гемоклипсами при отсутствии разлитого перитонита обеспечивает возможность консервативного ведения таких пациентов.
По данным проспективных многоцентровых исследований [32, 36], частота перфорации стенки кишки и отсроченного кровотечения после ESD не превышает 2,0-4,9% и 1,5-2,2%, соответственно.
В 2012 году S. Kiriyama и соавт. [23] был осуществлен ретроспективный анализ результатов 292 лапароскопически-ассистированных операций и 297 эндоскопических подслизистых диссекций, произведенных больным ранним раком прямой кишки. Авторы пришли к выводу, что при минимальном риске регионарного метастазирования подслизистая диссекция обеспечивает достаточный уровень моноблочного и радикального удаления ранней опухоли, являясь более безопасным методом, чем лапароскопические вмешательства.
Техника трансанальной эндоскопической микрохирургии (transanal endoscopic microsurgery ― TEM) была разработана профессором G. Buess с командой единомышленников [8] в начале 80-х годов прошлого столетия. TEM подразумевает использование специальных операционных проктоскопов, инструментов, а также оптической системы, обеспечивающей хорошую визуализация операционного поля. Высокая стоимость надлежащей аппаратуры является одной из причин, сдерживающих распространение данной малоинвазивной технологии [44]. Разработанный компанией Karl Storz GmbH под брендом TEO (transanal endoscopic operation) эндоскопический хирургический набор был адаптирован для использования стандартных лапароскопических инструментов и видеоаппаратуры, удешевив методику и став в последнее время одной из наиболее популярных модификаций TEM.
Данный вариант вмешательств характеризуется тем же спектром осложнений, что и ESD: наиболее частыми являются кишечное кровотечение (1-13%) и перфорация стенки кишки с проникновением инструмента в брюшную полость (0-9%) [3, 15, 24]. Кроме того, описаны несостоятельность кишечных швов, параректальный абсцесс, стеноз просвета прямой кишки. Лишь в единичных случаях осложнения TEM требуют выполнения полостных вмешательств, а достоверного увеличения сроков госпитализации при осложненном течении не наблюдается [13].
Т.к. ESD и ТЕМ не подразумевают выполнение лимфодиссекции, в качестве адекватного вмешательства обе методики применимы лишь в случаях раннего рака прямой кишки (Tis-1N0M0). Какой же из двух методов, характеризующихся одинаковыми показаниями и осложнениями, предпочтителен? Достоинствами TEM являются удобство осуществления манипуляций, возможность выполнения процедуры под спинальной анестезией. Кроме того, полностенное иссечение опухоли прямой кишки сопровождается локальным иссечение мезоректальной клетчатки, что позволяет произвести гистологическую оценку статуса прилежащих к месту резекции регионарных лимфатических узлов. Недостатки TEM ― высокая стоимость инструментария, необходимость длительного обучения персонала. К плюсам ESD относят меньшую стоимость оборудования (использование стандартных эндоскопов), возможность выполнения вмешательств без анестезии, к недостаткам ― высокие требования к подготовке специалистов, трудности при манипуляции с тканями, что повышает риск осложнений.
Недавно опубликованы итоги мета-анализа [1], сравнившего результаты ESD и TEM при опухолях прямой кишки. После выполнения TEM оказались достоверно выше частота моноблочного удаления опухоли (98,7% против 87,8%) и частота R0 резекции (88,5% против 74,6%). Уровень послеоперационных осложнений не имел статистически значимых различий после ESD и TEM (8,0% и 8,4%, соответственно). Потребность выполнения последующего полостного вмешательства, обусловленная либо осложнениями, либо нерадикальным удалением опухоли, оказалась достоверно выше после ESD (8,4% против 1,8%). В то же время частота развития местного рецидива после ESD был ниже (2,6% против 5,2%), хотя различия оказались статистически не значимы. На основании проведенного анализа авторы сделали вывод о преимуществе выполнения TEM с полностенным иссечением опухолей прямой кишки.
Описанные методики внутрипросветных эндоскопических операций при раннем раке прямой кишки получили наиболее широкое распространение, но не являются исчерпывающими, активно внедряются их различные модификации. Так разработана техника робот-ассистированной эндоскопической диссекции (robot-assisted endoscopic submucosal dissection, robot for endoscopic dissection ― RED). Эндоскопические технологии являются перспективным направлением лечения раннего рака прямой кишки, а их результаты требуют дальнейшего изучения.
Лапароскопические операции
Актуальным направлением развития хирургии рака прямой кишки является внедрение лапароскопических технологий. Преимуществами такого подхода являются снижение травматичности доступа и, как следствие, уменьшение болевого синдрома, ускоренная послеоперационная реабилитация, сокращение сроков стационарного лечения [20]. Отмечен более низкий уровень сексуальных и дизурических расстройств после лапароскопических вмешательств, что обычно объясняется лучшей визуализацией операционного поля [2, 26].
Первые результаты лапароскопической хирургии колоректального рака демонстрировали высокую частоту имплантационных метастазов в зонах ранее устанавливавшихся портов, а радикализм таких вмешательств ставился под сомнение [6, 41]. В связи с этим был инициирован ряд рандомизированных исследований [9, 16, 25, 39] с целью изучения выживаемости больных раком указанной локализации. Итогом стало признание достоверности преимуществ и онкологической адекватности лапароскопической хирургии рака ободочной кишки, а также нецелесообразности дальнейших исследований для подтверждения данного утверждения [27].
Однако многочисленные аспекты, уникальные для хирургии рака прямой кишки, способствовали исключению пациентов этой категории из большинства первоначально инициированных клинических исследований [6]. Техника лапароскопических операций при опухолях прямой кишки представляется более сложной, чем при колоректальном раке других локализаций, из-за ограниченности пространства в полости малого таза, особенно у пациентов мужского пола. Лапароскопический метод должен показать аналогичные открытой хирургии результаты мезоректумэктомии, подтвержденные доказательствами 1 уровня, чтоб стать признанным вариантом оперативного лечения больных раком прямой кишки.
В 2005 году были опубликованы итоги мультицентрового рандомизированого исследования CLASICC [16], обобщившего результаты лечения 242 больных раком прямой кишки, оперированных лапароскопически. При этом авторы выразили обеспокоенность итогами лапароскопических вмешательств. Высоким оказался уровень конверсии ― 34%. Частота опухолевого роста по циркулярному краю резекции оказалась выше после лапароскопической TME, чем после открытых вмешательств аналогичного объема. Хотя это различие не достигало статистической достоверности, оно вызвало озабоченность исследователей, высказавших сомнения в безопасности и онкологической адекватности лапароскопических вмешательств у больных раком прямой кишки. В последующем эти данные объяснялись низкими требованиями к опыту хирургов, включенных в исследование, которым достаточно было заявить об опыте 20 лапароскопических резекций прямой кишки.
Более оптимистичными стали первые результаты другого рандомизированного исследования ― COLOR II [38]. Для участия в нем хирургам, помимо заявленного опыта лапароскопических резекций, необходимо было предоставить немонтированные видеозаписи 5 подобных операций. Частота конверсий в исследовании снизилась до 17%. Достоверных различий в качестве TME, статусе циркулярного края резекции, летальности и числе осложнений отмечено не было. Кроме того, зарегистрированы уменьшение койко-дня, более раннее возобновление кишечной перистальтики и меньшая потребность в анальгезии после лапароскопических операций.
Результаты открытых и лапароскопических резекций прямой кишки также сравнивались в многоцентровом исследовании COREAN [19], рандомизировавшем 340 пациентов, получивших предоперационную химиолучевую терапию. Частота конверсии составила 1,2%. Достоверных различий в суррогатных показателях качества выполнения операций, а также 3-летней безрецидивной и общей выживаемости не выявлено.
В то же время итоги рандомизированных исследований ALaCaRT [37] и ACOSOG Z6051 [12], оказались не столь обнадеживающими. Сравнение качества выполнения TME при видеоассистированных и открытых операциях не обнаружило преимуществ лапароскопического метода. Лапароскопическая резекция характеризовалась достоверно большей длительностью выполнения, положительные циркулярный и дистальный края резекции встречались у таких пациентов чаще. Послеоперационный койко-день и частота осложнений достоверно не отличались в обеих группах. Оба исследования заключили, что полученные результаты не дают достаточных оснований для рутинного использования при раке прямой кишки лапароскопических вмешательств.
Таким образом, онкоэффективность и безопасность лапароскопической хирургии прямой кишки нуждается в дальнейшем изучении.
Кроме того, факторами, сдерживающими широкое внедрение лапароскопического метода, являются высокие затраты на приобретение инструментария, расходных материалов, а также ― дополнительное обучение медицинского персонала.
Робот-ассистированные вмешательства
Дальнейшим развитием лапароскопических технологий стала робот-ассистированная хирургия. Обладая преимуществами лапароскопических операций, робот-ассистированные вмешательства характеризуются целым рядом специфических достоинств: улучшенная 3D-визуализация операционного поля, сглаживание движений хирурга с фильтрацией тремора рук, подвижность манипуляторов робота располагает количеством степеней свободы, превышающим возможности не только лапароскопических инструментов, но и руки хирурга. Робот-ассистированная хирургия предполагает дальнейшее совершенствование оперативной техники, что позволяет надеяться на улучшение результатов лечения.
Обладая достоинствами при работе в ограниченных пространствах, робот-ассистированные технологии нашли применение в хирургии рака прямой кишки. Множественные публикации результатов нерандомизированных исследований [11, 14, 35] демонстрируют сопоставимое либо превосходящее качество роботической TME в сравнении с открытой хирургией, уменьшение объема интраоперационной кровопотери, сокращение сроков послеоперационного пребывания в стационаре.
Единственное опубликованное рандомизированное исследование [4], сравнивающее роботическую и лапароскотическую ТМЕ, являлось пилотным, включало по 18 пациентов в каждой из групп и не обнаружило различий в непосредственных результатах вмешательств. Мета-анализ [43] 8 исследований, суммарно включивших 1299 пациентов после роботических и лапароскопических вмешательств, констатировал более низкую частоту конверсии доступа, более высокое качества выполнения TME, а также более редкое развитие послеоперационных функциональных расстройств у больных, оперированных робот-ассистировано. Наиболее очевидны преимущества роботическая хирургия в отношении больных с избыточной массой тела, постлучевым фиброзом, узким тазом. По данным американских авторов [34], роботическая ТМЕ демонстрирует одинаковые результаты вне зависимости от индекса массы тела и пола. Возможно, место роботической хирургии в лечении рака прямой кишки будет конкретизировано в ходе многоцентрового рандомизированного исследования ROLLAR, планирующего включить 400 пациентов для сравнения результатов робот-ассистированных и лапароскопических вмешательств [10].
Основным обстоятельством, ограничивающим широкое распространение робот-ассистированой хирургии, является экономический фактор. В отсутствие конкуренции у корпорации Intuitive Surgical стоимость консоли достигает 2,3 миллионов долларов США, а годовое обслуживание аппаратуры ― 100-150 тысяч долларов. Эти затраты могут быть частично компенсированы сокращением сроков стационарной послеоперационной реабилитации, а также увеличением оборота койки за счет роста потока больных, уменьшения продолжительности одной процедуры, что достижимо при высокой квалификации медицинского персонала [33]. Однако значительное снижение стоимости оборудования возможно лишь при появлении на рынке производителей-конкурентов.
Заключение
Развитие малоинвазивных хирургических технологий ― устойчивая тенденция последних десятилетий. Толчком к появлению данного курса, помимо научно-технического прогресса, стало возрастающее внимание к качеству жизни пациентов. Снижение уровня хирургической агрессии при сохраненной онкологической адекватности хирургического вмешательства ― основные требования, предъявляемые к внедряемым методикам. В представленном обзоре невозможно отразить весь спектр возникших в последнее время малоинвазивных технологий. Представлены лишь основные и уже получившие широкое распространение направления, результаты которых еще требуют изучения. Дифференцированная тактика с индивидулизацией выбора оперативного вмешательства позволяет надеяться на оптимизацию решения такой непростой задачи, как хирургическое лечение больных раком прямой кишки. Конечно, успех такого подхода во многом зависит от организации качественного скрининга для своевременной диагностики ранних и локализованных форм заболевания.