УДК 616.351-006.6-089.87
Ф.Ш. Ахметзянов1,2, В.И. Егоров1,2, Ф.Ф. Ахметзянова1,2
1ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Казань 2ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РТ, г. Казань
Ахметзянов Фоат Шайхутдинович ― доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ
420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел.: (843) 292-45-29, +7-917-254-50-86, e-mail: Akhmetzyanov@mail.ru
Реферат
Цель ― изучить эффективность аспирационного дренирования полости малого таза по разработанной авторами методике для консервативного лечения несостоятельности швов колоректального анастомоза.
Материал и методы. Проанализированы данные 145 пациентов, оперированных в двух хирургических отделениях РКОД МЗ РТ, у которых операция завершена формированием забрюшинного колоректального анастомоза и проводилось аспирационное дренирование полости малого таза двухпросветными дренажами конструкции авторов, устанавливаемыми в забрюшинной части полости малого таза через прокол на передней брюшной стенке. Ни одному пациенту превентивная или лечебная кишечная стома не накладывалась.
Результаты. У 23 пациентов наступила несостоятельность швов колоректального анастомоза (15,9%), у всех удалось ее разрешить консервативным способом.
Ключевые слова: рак прямой кишки, колоректальный анастомоз, несостоятельность швов, гнойно-септические осложнения, аспирационное дренирование, дренаж «труба в трубе».
Актуальность.
Заболеваемость раком прямой кишки (РПК) в РФ за период 1998-2014 гг. выросла с 12,2 до 17,4 на 100 тыс. населения [1, 2]. Хирургическое вмешательство является основным методом, определяющим ближайшие и отдаленные результаты лечения. Особого внимания заслуживают «низкорасположенные» опухоли (средне- и нижнеампулярного отделов), на долю которых, по данным литературы, приходится до 2/3 всех опухолей прямой кишки. При подобной локализации доля «низких» внутрибрюшинных и брюшно-анальных резекций в последние годы значительно увеличилась ― до 80% [2].
Одними из наиболее грозных осложнений после сфинктеросохраняющих операций являются несостоятельность швов колоректального анастомоза (НШКРА) и гнойно-септические осложнения (ГСО). Частота несостоятельности швов колоректальных и колоанальных анастомозов остается высокой и составляет, по данным различных авторов, от 6 до 40% [3-7]. При этом многими авторами отмечается, что риск развития несостоятельности швов анастомозов особенно высок при расположении анастомоза на высоте ниже 6 см от анокутанной линии [8].
В связи с высокой частотой НШКРА, распространено использование превентивных кишечных стом для временного отключения зоны сформированного анастомоза от пассажа каловых масс, частота формирования таких стом достигает до 100% [1, 9, 10,]. Считается, что сами по себе превентивные кишечные стомы не снижают частоту НШКРА [1, 9].
Частота гнойно-септических осложнений (нагноения лапаротомных, промежностных, параколостомических ран, перитониты, абсцессы брюшной полости и малого таза и др.), по данным литературы, достигает 6-25% [4, 11, 12].
Осложнения, связанные с НШКРА, являются одним из самых грозных, летальность при которых может достигать до 39,3% [13-18], в связи с чем актуален вопрос о способах его лечения, так как, несмотря на развитие и многолетнее изучения данной проблемы, 100% профилактики этого грозного осложнения не достигнута.
Существует консервативный и оперативный способы лечения НШКРА. Ключевую роль при этом играет отношение КРА анастомоза к брюшине и клинические проявления.
Наиболее грозными является НШКРА, расположенного в брюшной полости, с летальностью более 90% [19]. Основным методом лечения в данной ситуации считается повторное оперативное вмешательство с разъединением анастомоза и санацией брюшной полости. Формируют кишечную стому [20].
При его забрюшинном расположении описаны различные способы лечения [21-24]. Наиболее распространенный ― формирование разгрузочной двуствольной или одноствольной колостомы после разъединения анастомоза. Однако способ требует проведения релапаротомии с тотальной ревизией брюшной полости и санацией ее, что является травматичным вмешательством и повышает риск осложнений и летальности [20].
В связи с этим, профилактика и лечение вышеназванных осложнений сохраняет свою актуальность.
Цель исследования ― изучение эффективности аспирационного дренирования полости малого таза по разработанной авторами методике для консервативного лечения несостоятельности швов колоректального анастомоза.
Материал и методы исследования
Проанализированы данные 145 пациентов раком прямой кишки, пролеченных в ГАУЗ РКОД МЗ РТ с 2009 по 2015 гг. Критериями включения явились: диагноз рака прямой кишки установлен морфологически; отсутствуют специализированные методы лечения (химиолучевое); КРА расположен забрюшинно; дренирование полости малого таза двухпросветными аспирационными дренажами «труба в трубе» забрюшинным способом; формирование превентивных кишечных стом не проводилось. Оцениваемыми параметрами были: пол, возраст, ИМТ, физическое состояние по ASA, сопутствующая патология, TNM стадия, высота расположения опухоли от ануса, объем операции, высота расположения анастомоза от ануса, размеры дефекта анастомоза.
Статистический анализ проводился с использованием программы IBM SPSS Statistics 20. При анализе количественных показателей по группам пациенты объединялись в вариационные ряды, в которых проводился расчет средних арифметических величин (M), средних квадратических отклонений (σ) и средних ошибок средней арифметической (m) по стандартным формулам. При сравнении средних величин в нормально распределенных совокупностях использовался t-критерий Стьюдента. Сравнение показателей, измеренных в номинальной шкале, проводилось при помощи критерия χ2 Пирсона. В случае анализа четырехпольных таблиц, нами рассчитывался критерий χ2 с поправкой Йейтса. Применялся кластерный анализ. Различия показателей считались статистически значимыми при уровне значимости p<0,05.
В основу данной работы легла разработка способа консервативного лечения несостоятельности швов колоректального анастомоза с применением двухпросветных дренажей и аспирационного дренирования полости малого таза (рис. 1).
Рис. 1. Схема дренирования полости малого таза. Вид полости малого таза после восстановления целостности брюшины: 1 ― дренаж «труба в трубе», проведенная в полость малого таза забрюшинно через прокол передней брюшной стенки; 2 ― брюшная полость; 3 ― наружные подвздошные сосуды; 4 ― забрюшинная часть полости малого таза; 5 ― колоректальный анастомоз
При констатации факта НШКРА оценивали состояние пациента. При отсутствии симптомов интоксикации и клиники перитонита (100% среди наблюдаемых пациентов) проводили консервативное лечение. Сразу делали посев отделяемого из забрюшинного дренажа на микрофлору и чувствительность их к антибиотикам. Профилактически, до получения результатов бактериологического исследования, пациенту назначали антибиотики широкого спектра действия. После обнаружения НШКРА назначали голод не менее чем на 3 суток при позднем появлении несостоятельности швов (после 6 суток), не менее чем на 1 неделю ― при раннем (до 6 суток). Проводился динамический клинический осмотр и мониторинг лейкоцитарной формулы. Назначали инфузионную терапию и нутритивную поддержку на время голода. Проводилась оценка дефекта анастомоза с помощью водорастворимого йода, вводимого через внутреннюю трубку забрюшинного дренажа после перекрытия отверстия на наружной трубке. После прохождения сроков назначения голода, при отсутствии симптомов интоксикации и нормальных показателях крови, назначали питье, бульоны.
Результаты
Средний возраст больных составил 66,1 года, в возрасте старше 60 лет было 95 пациентов (76,6%), а старше 70 лет ― 54 (37,3%) от общего числа больных. Общие сведения о больных представлены в таблице 1.
Таблица 1. Общие сведения о больных
Параметры |
Число больных: n=145 |
|
Абсолютное число |
%% |
|
Пол: Мужчины Женщины |
65 80 |
44,8 55,2 |
Состояние, ASA: I-II III-IV |
126 19 |
86,9 13,1 |
Cопутствующая патология: Сахарный диабет Анемия ИБС ОНМК |
14 45 67 5 |
9,7 31,0 46,2 3,4 |
Степень опухоли по T: T1 T2 T3 T4 |
10 13 91 31 |
6,9 9,0 62,7 21,4 |
Регионарные метастазы: N0 N+ |
100 45 |
69,0 31.0 |
Отдаленные метастазы: M0 M1 |
122 23 |
84,1 15,9 |
Вид операции: Внутрибрюшная резекция прямой кишки Комбинированная или сочетанная внутрибрюшная резекция прямой кишки |
119 26 |
82,1 17,9 |
Вид анастомоза: Ручной 2-рядный конец в конец Аппаратный |
120 25 |
82,8 17,2 |
Как видно из таблицы 1, сопутствующая патология чаще всего была представлена ИБС ― у 67 больных (46,2%) и анемией ― 45 больных (31,0%). Практически у каждого третьего больного были метастазы в регионарные лимфатические узлы ― у 45 (31,0%). Чаще всего КРА формировался ручным двухрядным способом. Послеоперационные осложнения и летальность приведены в таблице 2.
Таблица 2. Структура послеоперационных осложнений и летальности
Послеоперационные осложнения и летальность
|
Число больных*, n=37 |
Несостоятельность швов КРА Паретическая кишечная непроходимость Нагноение послеоперационной раны Тромбофлебиты Пневмония Острый инфаркт миокарда Перфорация язвы 12-перстной кишки Псевдомембранозный колит Повторный острый инфаркт миокарда Тромбоэмболия легочной артерии Спаечная кишечная непроходимость с некрозом тонкой кишки Стресс-язвы тонкой кишки |
23 (15,9%) 1 1 2 3 1 1 1 1 (1) 1 (1)
1 (1) 1 (1) |
Примечание: *― в скобках число умерших
Как видно из таблицы 2, послеоперационные осложнения диагностированы у 37 пациентов (25,5%). Послеоперационная летальность составила 2,8% (четверо больных). Самым частым осложнением была НШКРА ― у 23 больных (15,9%). Ни одному пациенту не понадобилось проведение повторной операции, с помощью использования аспирационных дренажей и установки их по разработанной методике, НШКРА разрешена консервативным способом. Факторы, статистически достоверно влияющие на развитие НШКРА, представлены в таблице 3.
Таблица 3. Факторы, влияющие на развитие несостоятельности швов колоректального анастомоза
Наличие НШКРА |
min-max |
M±m |
95% ДИ |
t |
p |
|
Высота опухоли от ануса, см |
Есть |
5-16 |
11,6±0,6 |
10,4-12,8 |
3,18 |
0,002 |
Нет |
6-18 |
13,7±0,3 |
13,2-14,2 |
|||
Итого |
5-18 |
13,3±0,2 |
12,9-13,7 |
– |
– |
|
Высота анастомоза от ануса, см |
Есть |
2-8 |
5,3±0,4 |
4,4-6,1 |
4,06 |
<0,001 |
Нет |
3-13 |
7,3±0,2 |
6,9-7,7 |
|||
Итого |
2-13 |
7,4±0,2 |
7,2-7,6 |
– |
– |
|
ИМТ, кг/м2 |
Есть |
20,0-35,0 |
25,7±0,8 |
24,0-27,3 |
2,13 |
0,035 |
Нет |
18,0-34,0 |
24,2±0,3 |
23,7-24,7 |
|||
Итого |
18,0-35,0 |
24,4±0,2 |
23,9-24,6 |
– |
– |
Как видно из таблицы 3, на развитие НШКРА статистически достоверно влияют высота расположения опухоли, высота расположения анастомоза, ИМТ.
Обсуждение
При использовании классического способа дренирования, высокая частота инфицирования полости малого таза (16,4% случаев), по нашему мнению, связана с попаданием инфекции через проколы для дренажей в области промежности после восстановления функционирования кишечника. Нашу версию о вторичном инфицировании тазовой полости подтверждает отсутствие в наших наблюдениях перитонита и низкий процент (у одного больного ― 0,8%) нагноения срединной раны. Недостатками классического метода дренирования полости малого таза мы считаем: 1) необходимость в ежедневных перевязках и промывании дренажей, что достаточно тяжело переносится пациентами в раннем послеоперационном периоде; 2) большая нагрузка на медицинский персонал; 3) достаточно высокий процент гнойных осложнений как со стороны послеоперационной раны, так и полости малого таза; 4) длительно незаживающие свищи в области промежности, нередко образующиеся из бывших дренажных ран.
По данным литературы, превентивные кишечные стомы накладываются с целью временно отключить зону сформированного анастомоза, но они сами по себе не влияют на частоту НШКРА, а скорее служат для предотвращения осложнений, непосредственно связанных с несостоятельностью швов. Стоит отметить, что эти осложнения, по нашему мнению, напрямую связаны со способом дренирования полости малого таза однопросветными дренажами через проколы в области промежности. Это подтверждается отсутствием ГСО со стороны полости малого таза у наших больных с НШКРА.
У всех наших пациентов НШКРА удалось разрешить консервативным способом благодаря использованию аспирационных дренажей и метода их установки собственной разработки. Именно такой способ установки дренажа и дренирования полости малого таза позволяет, по нашему мнению, консервативным способом успешно разрешить НШКРА. Благодаря высокой аспирационной эффективности дренажей, обусловленной специальной системой отверстий и создаваемому турбулентному потоку и способу установки дренажей, в случае возникновения НШКРА, происходит постоянная аспирация кишечного отделяемого из полости малого таза, тем самым предотвращаются нагноения в полости малого таза и развитие перитонита; снижаются расходы на лечение, связанные с повторными операциями и госпитализациями; отсутствует психологическая травма больного, связанная с наличием кишечной стомы.
Литература
- Ем А.Е., Васильев С.В., Григорян В.В. Применение превентивных кишечных стом в хирургическом лечении рака прямой кишки // Вопросы онкологии. ― 2007. ― №4. ― С. 484-486.
- Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2014 году. ― М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2015. ― 236 с.
- Александров В.Б. Рак прямой кишки. ― М.: Вузовская книга, 2001. ― 208 с.
- Ханевич М.Д., Шашолин М.А., Зязин А.А. Колоректальный рак: подготовка толстой кишки к операции. ― М.: МедЭкспертПресс; Петрозаводск: ИнтелТек, 2003. ― 136 с.
- Холдин С.А. Новообразования прямой и сигмовидной кишки. ― М.: Медицина, 1977. ― 504 с.
- Абелевич А.И., Комаров Д.В., Ларин А.А. Нерешенные вопросы низкой передней резекции прямой кишки // Хирургия. ― 2008. ― №6. ― С. 63-66.
- Васильев С.В., Попов Д.Е., Григорян В.В. Превентивные кишечные стомы в хирургии рака прямой кишки // Матер. науч.-практ. конф. с междунар. участием «Достижения и перспективы реабилитации в колопроктологии». ― СПб, 2007. ― С. 54-55.
- Мельник В.Е., Пойда А.И. Диагностика, лечение и профилактика осложнений, связанных с формированием анастомозов на толстой кишке // Хирургия. ― 2003. ― №8. ― С. 69-74.
- Алиев С.А. Тактика хирургического лечения послеоперационных осложнений у больных с обтурационной непроходимостью ободочной кишки опухолевой этиологии // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. ― 1999. ― №3. ― С. 66-70.
- Агаджанян Д.З., Павленко С.Г. Способ комплексного лечения несостоятельности низкого толстокишечного анастомоза // Современные наукоемкие технологии. ― 2010. ― №5. ― С. 126-128.
- Маркарьян Д.Р., Царьков В.П., Никода В.В. Мультидисциплинарный подход к плановому хирургическому лечению колоректального рака у пациентов старческого возраста // Хирургия. ― 2012. ― №2. ― С. 4-13.