Реферат. Выполнен ретроспективный анализ амбулаторных карт 150 пациентов, ранее получавших лечение в связи со злокачественными опухолями различных локализаций, и у которых в разные сроки после окончания лечения выявлена округлая тень в легком. Пациенты были разделены на две группы: 85 пациентов ― с первично-множественным раком (ПМО) и 65 пациентов ― с метастатическим поражением легких (МПЛ). Полученные данные свидетельствуют о том, что локализация и стадия первых опухолей являются важными характеристиками, которые могут быть использованы для дифференциальной диагностики ПМО и МПЛ. Учитывая, что точный диагноз до получения окончательного гистологического заключения удается поставить далеко не во всех случаях, считаем, что хирургический этап должен быть обязательным как при подозрении на ПМО, так и на МПЛ.
Ключевые слова: первично-множественный рак, метастатическое поражение легких, дифференциальная диагностика
© С.В. Пиньчук, М.А. Сеньчукова, А.В. Литвинов, 2016
УДК 616-006.6-033.2-06:616.24-006
С.В. Пиньчук, М.А. Сеньчукова, А.В. Литвинов
ГБУЗ «Оренбургский областной клинический онкологический диспансер», г. Оренбург
Пиньчук Сергей Васильевич ― торакальный хирург, заочный аспирант кафедры клинической анатомии и оперативной хирургии имени С.С. Михаилова
460021, г. Оренбург, пр. Гагарина, д. 11, тел. +7-922-829-50-92, e-mail: pinchuksergei@yandex.ru
Введение
Дифференциальная диагностика округлых теней в легких при ранее излеченных злокачественных новообразованиях (ЗНО) всегда представляет трудности, связанные в первую очередь с определением первично-множественного (ПМО) или метастатического поражения легких (МПЛ) [3]. В 2014 году в Российской Федерации выявлено 36174 человек с впервые в жизни установленным диагнозом ПМО, что составило 6,4% от всех впервые выявленных ЗНО [1]. По данным института им. П.А. Герцена, (393 пациента) частота выявления сочетания рака легкого (РЛ) и рака других локализаций было следующим: сочетание РЛ и РЛ составило 171 (45,0%), РЛ, гортани и трахеи ― 58 (14,7%), РЛ и органов головы и шеи ― 36 (9,1%), РЛ и органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) ― 67 (17,0%), РЛ и органов репродуктивной системы ― 30 (7,6%), РЛ и кожи ― 18 (4,6%), РЛ и крови ― 1 (0,2%) [2]. У 58 (14,6%) пациентов выявлены опухоли 3 локализаций. В то же время следует отметить, что данные о курабельных пациентах с отдаленными метастазами, в том числе и в легких, в популяционных регистрах не учитываются совсем, а встречаются лишь в отдельных публикациях, занимающихся этой проблемой авторов. По их данным, случаи изолированного метастазирования рака желудка в легкие являются редкостью [13], при колоректальном раке этот показатель колеблется от 10 до 20% [6], при опухолях головы и шеи достигает 59% [9], а при саркомах варьирует от 50 до 75% [10, 11, 12, 14]. Основным дифференциально-диагностическим критерием первично-множественного или метастатического поражения легких в настоящее время считается гистологическая структура округлой тени в легком [4, 5]. При этом резекция легких признается основным лечебным методом, как при метастатических, так и при ПМО легких [7, 14].
Материал и методы
Выполнен ретроспективный анализ амбулаторных карт 150 пациентов, ранее получавших лечение в связи со злокачественными опухолями различных локализаций, и у которых в разные сроки после окончания лечения выявлена округлая тень в легком. По поводу первых опухолей все больные получили соответствующее принятым стандартам лечение и регулярно наблюдались у онкологов. Пациенты были разделены на две группы. Первую группу составили 85 человек с ПМО, вторую ― 65 пациентов, у которых диагностировано МПЛ. В группе ПМО мужчин было 63 (74,1%), женщин ― 22 (25,9%). Возраст пациентов варьировал от 41 до 81 года и в среднем составил 60,3±8,2 года. В соответствии со временем возникновения и локализацией опухолей пациенты с ПМР были разделены на следующие группы (табл. 1).
Таблица 1. Частота встречаемости различных видов ПМО в зависимости от времени возникновения и локализации
|
Вид ПМО |
Количество пациентов |
|
|
n |
% |
|
|
Систематизированные синхронные |
9 |
10,6 |
|
Систематизированные метахронные |
15 |
17,6 |
|
Несистематизированные синхронные |
14 |
16,5 |
|
Несистематизированные метахронные |
34 |
40,0 |
|
Опухоли 3 локализаций |
12 |
14,1 |
|
Опухоли 4 локализаций |
1 |
1,2 |
|
Всего |
85 |
100 |
Из приведенных данных следует, что у 49 пациентов (57,6%) опухоли развивались метахронно и у 48 человек (56,5%) локализовались в органах различных систем. В 12 случаях выявлены опухоли 3 локализаций. В 2 наблюдениях второй и третьей опухолью были рак легкого и в 2 случаях все три опухоли были расположены в легких.
Медиана периода наблюдения при ПМО составила 10,1 года от даты выявления первой опухоли до февраля 2016 г. и 4,3 года от даты выявления опухоли в легком до февраля 2016 г.
В группе пациентов с МПЛ было 26 мужчин (40,0%) и 39 женщин (60%). Возраст больных колебался от 21 года до 79 лет и в среднем составил 53,0±12,1 года. В 56 случаях (86,1%) метастазы были солитарными, в 7 наблюдениях ― единичными (10,8%) и у 2 ― множественными (3,1%).
Медиана периода наблюдения при МПЛ составила 8,1 года от даты выявления первой опухоли до февраля 2016 г. и 4,0 года от даты выявления метастаза в легком до февраля 2016 г.
В сравниваемых группах оценивали локализацию первой опухоли, disease free interval (DFI) между лечением первой опухоли и появлением округлой тени в легком, объем операции на легком и виды дополнительного лечения. Также проанализирована одно-, трех-, пяти- и десятилетняя выживаемость за период времени, прошедший от операции на легком, до окончания наблюдения.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica 10.0. Вычисляли средние значения показателей, медианы и ошибки средних. Сравнение показателей между группами проводили непараметрическими методами. Оценку достоверности различий частот признаков в изучаемых группах проводили с использованием критерия χ2. Взаимосвязь между различными показателями определяли с использованием методов ранговой корреляции по Spearman и gamma. Различия между показателями считали достоверными при p<0,05. Анализ выживания проводили по методу Каплан ― Майера (Kaplan ― Meier).
Результаты
При сравнительном анализе локализаций первых опухолей при ПМО и МПЛ получены следующие данные (рис. 1).
Рис. 1. Сравнительная характеристика локализации первичной опухоли при первично-множественных и метастатических поражениях легких
Из приведенных данных следует, что при раке легкого (р<0,0001), гортани (р=0,0001), кожи (р<0,0001) в 100% и мочевого пузыря (р=0,0001) в 90,9% наблюдений последующая опухоль в легком была самостоятельной, тогда как при саркомах (р=0,0001) в 100% и раке почки (р<0,0001) в 92,3% ― метастатической. В остальных случаях соотношение первых опухолей при ПМО и МПЛ было следующим: при раке шейки матки 25 и 75%, тела матки ― 50 и 50%, раке молочной железы (РМЖ) ― 57,1 и 42,9%, при опухолях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) ― 34,4 и 65,6% соответственно. При этом различия в частоте возникновения первых опухолей были статистически достоверны при раке шейки матки (p=0,03) и органов ЖКТ (p=0,01).
В серии последующих таблиц представлены данные о распространенности первых опухолей при ПМО и МПЛ.
Таблица 2. Стадия Т первой опухоли при ПМО
|
Локализация опухоли |
Стадия первичной опухоли при ПМО |
|||||
|
Т1 |
T2 |
Т3-4 |
||||
|
n |
% |
n |
% |
n |
% |
|
|
Легкое (n=21) |
7 |
33.3 |
11 |
52.4 |
3 |
14.3 |
|
ЖКТ (n=11 ) |
3 |
27.3 |
1 |
10.0 |
7 |
62.7* |
|
Мочевой пузырь (n=10) |
6 |
60.0 |
4 |
40.0 |
0 |
0 |
|
Кожа (n=9) |
6 |
66.7 |
3 |
33.3 |
0 |
0 |
|
Молочная железа (n=8) |
3 |
37.5 |
3 |
37.5 |
2 |
25 |
|
Гортань (n=8) |
3 |
37.5 |
1 |
12.5 |
4 |
50.0 |
|
Тело матки (n=4) |
3 |
75.0 |
1 |
25.0 |
0 |
0 |
|
Простата (n=3) |
0 |
0 |
2 |
66.7 |
1 |
33.3 |
|
Шейка матки (n=2) |
1 |
50.0 |
1 |
50.0 |
0 |
0 |
|
Почка (n=1) |
0 |
0 |
0 |
0 |
1 |
100.0 |
|
Прочие (n=8) |
2 |
25.0 |
2 |
25.0 |
4 |
50.0 |
|
Всего (n=85) |
34 |
40.0* |
29 |
34.1 |
22 |
25.9* |
Таблица 3. Стадия N первой опухоли при ПМО
|
Локализация опухоли |
Стадия первичной опухоли при ПМО |
|||||
|
N0 |
N1 |
N2 |
||||
|
n |
% |
n |
% |
n |
% |
|
|
Легкое (n=21) |
13 |
61.9 |
6 |
28.6 |
2 |
9.5 |
|
ЖКТ (n=11 ) |
10 |
90.9 |
1 |
9.1 |
0 |
0 |
|
Мочевой пузырь (n=10) |
10 |
100 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
Кожа (n=9) |
8 |
100.0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
Молочная железа (n=8) |
4 |
50.0 |
4 |
50.0 |
0 |
0 |
|
Гортань (n=8) |
7 |
87.5 |
1 |
12.5 |
0 |
0 |
|
Тело матки (n=4) |
4 |
100.0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
Простата (n=3) |
1 |
100.0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
Шейка матки (n=2) |
2 |
100.0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
Почка (n=1) |
1 |
100.0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
Прочие (n=8) |
8 |
100.0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
Всего (n=85) |
71 |
83.5 |
12 |
14.1 |
2 |
2.4 |
Таким образом, согласно представленным данным в подавляющем большинстве случаев при ПМО первые опухоли имели локальный характер роста. Стадия Т3-4 первой опухоли была выявлена только у 22 из 85 пациентов (25,9%). Метастазы в регионарных лимфатических узлах отмечены у 14 человек (16,5%), при этом в 85,7% ― в коллекторах первого уровня (N1).
Что касается второй опухоли, то она локализовалась в правом легком у 41 пациента (48,2%), в левом ― у 44 человек (51,8%). Поражение верхней доли было выявлено в 48 случаях (56,5%), средней доли ― в 3 (3,5%), нижней ― в 30 (35,3%). В 4 наблюдениях (4,7%) диагностирован центральный рак легкого. Аденокарцинома встречалась в 38 случаях (44,7%), плоскоклеточный рак ― в 30 (35,3%), другие гистологические варианты ― в 17 наблюдениях (20,0%). Т1 стадия встречалась в 23 случаях (27,1%), Т2 ― в 46 (54,1%), Т3 ― в 14 (16,5%), Т4 ― в 2 (2,3%). N0 стадия диагностирована в 63 наблюдениях (74,1%), N1 ― в 16 (18,8%), N2 ― в 6 (7,1%).
Таблица 4. Стадия Т первичной опухоли при МПЛ
|
Локализация опухоли |
Стадия первичной опухоли при ПМО |
|||||
|
Т1 |
T2 |
Т3-4 |
||||
|
n |
% |
n |
% |
n |
% |
|
|
ЖКТ(n=19) |
0 |
0 |
1 |
5.3 |
18 |
94.7* |
|
Почка (n=12) |
0 |
0 |
0 |
0 |
12 |
100.0 |
|
Саркомы (n=8) |
0 |
0 |
3 |
37.5 |
5 |
62.5 |
|
Молочная железа (n=6) |
0 |
0 |
4 |
66.7 |
2 |
33.3 |
|
Шейка матки (n=5) |
4 |
80.0 |
1 |
20.0 |
0 |
0 |
|
Тело матки (n=3) |
1 |
33.3 |
1 |
33.3 |
1 |
33.3 |
|
Мочевой пузырь(n=1) |
0 |
0 |
1 |
100.0 |
0 |
0 |
|
Прочие (n=5) |
1 |
20.0 |
2 |
40.0 |
2 |
40.0 |
|
Всего (n=59) |
6 |
10.2* |
13 |
22.0 |
40 |
67.8* |
Таблица 5. Стадия N первой опухоли при МПЛ
|
Локализация опухоли |
Стадия первичной опухоли при ПМО |
|||||
|
N0 |
N1 |
N2 |
||||
|
n |
% |
n |
% |
n |
% |
|
|
ЖКТ(n=19) |
16 |
84.2 |
3 |
15.8 |
0 |
0 |
|
Почка (n=12) |
11 |
91.7 |
1 |
8.3 |
0 |
0 |
|
Саркомы (n=8) |
8 |
100.0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
Молочная железа (n=6) |
1 |
20.0 |
3 |
60.0 |
1 |
20.0 |
|
Шейка матки (n=5) |
5 |
100.0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
Тело матки (n=3) |
3 |
100.0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
Мочевой пузырь(n=1) |
1 |
100.0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
Прочие (n=5) |
5 |
100.0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
Всего (n=59) |
51 |
86.4 |
7 |
11.9 |
1 |
1.7 |
Представленные данные свидетельствуют о том, что у пациентов с МПЛ, напротив, значительно чаще диагностировали Т3-4 стадию первой опухоли (67,8%). Метастазы в регионарных л/у выявлены у 8 наблюдаемых (13,6%), в коллекторах первого уровня (N1) ― в 85,7% случаев.
При сопоставлении полученных данных установлено, что Т1 стадия встречалась достоверно чаще при ПМО, чем при МПЛ (40.0 и 10.2% соответственно, р=0,001), тогда как Т3-4 стадии встречалась достоверно чаще при МПЛ, чем при ПМО (67.8% и 25.9% соответственно, р<0.0001). Более 80% первичных опухолей при ПМО и МПЛ не имели регионарных метастазов.
При анализе DFI в группах ПМО и МПЛ достоверных различий не выявлено. DFI при ПМО составил 44.1±54.5 мес., при МПЛ ― 37.8±25.8 мес. (р=0,3).
Сопоставление объемов оперативного лечения при ПМО и МПЛ показало, что наиболее часто выполнялись лобэктомии и атипичные резекции легких (табл. 6, 7). При этом, если в отношении частоты лобэктомии при ПМО и МПЛ достоверных различий не получено (59 и 46,2% соответственно, р=0,06), то в случаях атипичных резекции ― различия были статистически достоверны (11,5 и 44,6% соответственно, р<0,0001).
Таблица 6. Объемы операции на легких при ПМО
|
Объем операции при ПМО |
Количество пациентов |
|
|
n=78 |
% |
|
|
Расширенная лобэктомия |
46 |
59,0 |
|
Атипичная резекция |
9 |
11,5 |
|
Завершающая пневмонэктомия |
6 |
7,7 |
|
Комбинированные операции |
5 |
6,4% |
|
Расширенные пневмонэктомии |
5 |
6,4% |
|
Лобэктомии с клиновидной резекцией соседних бронхов |
4 |
5,1 |
|
Анатомические резекции |
3 |
3,9 |
Таблица 7. Объемы операции на легких при МПЛ
|
Объем операции при МПЛ |
Количество пациентов |
|
|
n=65 |
% |
|
|
Расширенная лобэктомия |
30 |
46,2 |
|
Атипичная резекция |
29 |
44,6 |
|
Биопсия |
3 |
4,6 |
|
Пневмонэктомии |
2 |
3,1 |
|
Прецизионное удаление метастаза |
1 |
1,5 |
В послеоперационном периоде 10 пациентов (11,8%) с ПМО получили курс лучевой терапии, 4 человека (4,7%) ― курсы полихимиотерапии и 3 наблюдаемых (3,5%) ― химио-лучевую терапию. 1 пациент (1,2%) от предложенной химиотерапии отказался. Все пациенты МПЛ в послеоперационном периоде получили курсы этиотропной химиотерапии.
Данные об одно-, трех-, пяти- и десятилетней выживаемости пациентов с ПМО и МПЛ представлены в таблицах 8 и 9.
Таблица 8. Одно-, трех-, пяти- и десятилетняя выживаемость пациентов с ПМО
|
Локализация первой опухоли |
Выживаемость пациентов |
|||
|
1-летняя |
3-летняя |
5-летняя |
10-летняя |
|
|
Рак органов Жкт |
70 |
70 |
20 |
0 |
|
РМЖ |
85,7 |
85,7 |
40 |
20 |
|
Рак тела матки |
100 |
100 |
50 |
0 |
|
Рак мочевого пузыря |
88,9 |
75 |
25 |
0 |
|
Рак кожа |
83,3 |
83,3 |
50 |
0 |
|
Рак легкого |
84,2 |
57,1 |
20 |
0 |
|
Рак гортани |
77,8 |
66,7 |
50 |
25 |
Таблица 9. Одно-, трех-, пяти- и десятилетняя выживаемость пациентов с МПЛ
|
Локализация первой опухоли |
Выживаемость пациентов |
|||
|
1-летняя |
3-летняя |
5-летняя |
10-летняя |
|
|
Рак органов Жкт |
87,5 |
68,8 |
28,6 |
0 |
|
РМЖ |
100 |
40 |
40,0 |
25 |
|
Рак тела матки |
100 |
80 |
80,0 |
50,0 |
|
Рак шейки матки |
83,3 |
50 |
33,3 |
0 |
|
Рак почка |
90,9 |
80 |
57,1 |
0 |
|
Саркома |
70,0 |
44,4 |
25 |
25,0 |
В общем можно отметить, что в обеих группах получены сопоставимые показатели выживаемости. Однолетняя выживаемость при ПМО и МПЛ составила 81,0 и 81,8%, трехлетняя ― 63,0 и 60,8%, пятилетняя ― 51,7 и 44,2%, десятилетняя ― 19,9 и 24,4% соответственно. Наиболее низкие показатели 5-летней выживаемости получены при следующих локализациях первой опухоли: раке почки (25,0%), раке органов ЖКТ (20,0%) и РЛ (20%,0%), наиболее высокие ― при раке тела матки (50,0%), раке кожи (50,0%) и раке гортани (50,0%). При этом мы полагаем, что отдаленные результаты лечения с ПМО определялись не столько характеристиками первых опухолей, сколько распространенностью РЛ.
Что касается МПЛ, то худшие показатели 5-летней выживаемости были отмечены при опухолях ЖКТ (28,6%), шейки матки (33,3%) и саркомах (25,0%), а лучшие ― при раке тела матки (80,0%) и раке почки (57,1%). Двое пациентов при ПМО (РМЖ и рак гортани) и четверо при МПЛ (РМЖ, рак тела матки и саркомы) прожили десять лет и более.
Выводы
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что локализация и стадия первых опухолей являются важными характеристиками, которые могут быть использованы для дифференциальной диагностики ПМО и МПЛ. При появлении солитарных округлых теней в легких у пациентов получавших лечение по поводу сарком, злокачественных поражений почек, шейки матки, толстой кишки в первую очередь следует думать об их метастатической природе. В то же время, при злокачественных опухолях мочевого пузыря, легкого и гортани ― об их самостоятельной природе. Различия в стадии заболевания касались только дескриптора Т. При ПМО достоверно чаще встречались Т1-2 стадии, тогда как при МПЛ ― Т3-4. Учитывая, что точный диагноз до получения окончательного гистологического заключения удается поставить далеко не во всех случаях, считаем, что хирургический этап должен быть обязательным как при подозрении на ПМО, так и на МПЛ.
Литература
- Злокачественные новообразования в России в 2014 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. А.Д. Каприн, В.В. Старинский, Г.В. Петрова. ― М., 2016.
- Трахтенберг А.Х. Рак легкого / А.Х. Трахтенберг, В.И. Чиссов. ― М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. ― С. 532-564.
- A new strategy for metachronous primary lung cancer: stereotactic body radiation therapy with concurrent chemotherapy / J. Takeshita et al. // Anticancer Res. ― 2015 May. ― Vol. 35 (5). ― P. 3103-7.
- Diagnosis and Treatment of Multiple Primary Lung Cancer / J. Hou et al. // Zhongguo Fei Ai Za Zhi. ― 2015. ― Vol. 18 (12). ― P. 764-9.
- Lam S. Detection and localization of early lung cancer by imaging techniques / S. Lam, C. MacAulay, B. Palcic // Chest. ― 193 Jan. ― Vol. 103 (1). ― P. 12-14.
- Management of resectable colorectal lung metastases/ SY. Management et al. // Clin. Exp. Metastasis. ― 2015. ― Dec 10. – [Epub ahead of print].
- Saito H. Solitary pulmonary lesion developed after the resection of primary lung cancer / H. Saito, M. Takata, N. Yashiki // Kyobu Geka. ― 2013 May. ― Vol. 66 (5). ― P. 351-7.
- Survival After Distant Metastasis in Head and Neck Cancer / S. Wiegand et al. // Anticancer Res. ― 2015 Oct. ― Vol. 35 (10). ― P. 5499-502.
- Survival after recurrence of osteosarcoma: a 20-year experience at a single institution / B.D. Crompton et al. // Pediatr Blood Cancer. ― 2006 Sep. ― Vol. 47 (3). ― P. 255-9.
- Survival after recurrent osteosarcoma: data from 3 European Osteosarcoma Intergroup (EOI) randomized controlled trials / H. Gelderbolm et al. // Eur. J. Cancer. ― 2011. ― Vol. 47 (6). ― P. 895-902.
- Survival following Lung Metastasectomy in Soft Tissue Sarcomas / K. Gluliano et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. ― 2016. ― Vol. 64 (02). ― P. 150-158.
- Ten cases of resected solitary pulmonary metastases arising from gastric cancer / Y. Yoshida et al. // Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. ― 2013 Nov. ― Vol. 22 (5). ― P. 578-582.
- The patterns of relapse in osteosarcoma: the Memorial Sloan-Kettering experience / S.N. Chi et al. // Pediatr. Blood Cancer. ― 2004 Jan. ― Vol. 42 (1). ― P. 46-51.
- The solitary pulmonary nodule in patients with previous cancer history: results of surgical treatment / O. Rena et al. // Eur. J. Surg. Oncol. ― 2013 Nov. ― Vol. 39 (11). ― P. 1248-53.