ЭНДОСОНОГРАФИЯ КАК МЕТОД ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ РЕТРОГРАДНЫХ ТРАНСПАПИЛЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

УДК 616.361-002:616-37-002-072.1

И.М. Сайфутдинов¹, Л.Е. Славин^1,2, В.Ю. Муравьев^2,3, А.И. Иванов^2,3

¹ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр», г. Казань

²ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Казань

³ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань

Сайфутдинов Ильяс Маратович ― кандидат медицинских наук, заведующий отделением эндоскопии ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр»

420101, г. Казань, ул. Карбышева, д. 12а, тел.: (843) 291-10-12, +7-917-249-66-88, e-mail: ISayfutdinov@mail.ru

Реферат. Проведен анализ осложнений эндоскопических ретроградных транспапиллярных вмешательств по периодам деятельности с 2007 по 2015 гг. с учетом внедрения наиболее значимых профилактических и лечебных мероприятий. Постманипуляционные осложнения после 1028 транспапиллярных вмешательств у 575 больных возникли в 30 случаях и составили 2,9% с летальностью в 1 (0,09%).

В начальном периоде, с 2007 по 2008 гг., после 129 вмешательств диагностировано 11 осложнений (8,5%) с одним летальным исходом (0,7%). Во втором периоде, с 2009 по 2011 гг., выполнена 351 операция, диагностировано 12 осложнений (3,4%). В третьем периоде, с 2012 по 2015 гг., выполнено 548 операций, диагностировано 7 осложнений (1,2%).

В период 2009-2011 гг. ведущим фактором профилактики постманипуляционных осложнений стало внедрение в алгоритм предоперационной диагностики метода эндосонографии, позволившего ограничить показания к проведению плановых транспапиллярных операций после ранее проведенных методов лучевой диагностики на 28-29%, исключить контрастирование протоковых систем с диагностической целью.

Ключевые слова: постманипуляционные осложнения, эндоскопические ретроградные транспапиллярные вмешательства, эндосонография.

Введение

Постманипуляционным осложнениям уделяется пристальное внимание в связи с относительно высоким риском развития угрожающих жизни состояний, летальных исходов, инвалидизации больных, удлинению сроков госпитализации и больших материальных затрат на лечение и реабилитацию [1].

Частота их развития остается стабильно высокой и составляет 0,8-20% с летальностью в 1,5-2% [2, 3].

Наиболее частыми осложнениями эндоскопических транспапиллярных вмешательств являются панкреатит (0,8-40%), кровотечение (0,6-14,5%), перфорация двенадцатиперстной кишки (1,3%), вклинение корзины с конкрементом в общем желчном протоке (5-20%), холангит (1-3%) [4-6].

Несмотря на улучшение эндоскопической рациональной техники с учетом факторов риска, активный контроль за состоянием пациента после процедуры и раннюю комплексную медикаментозную профилактику, остается проблемой достаточно высокий процент диагностических ошибок, который даже у больных с клиникой механической желтухи наблюдается в 10-42% случаев [7], что у 54% больных ведет к возникновению тяжелых осложнений (желудочно-кишечные кровотечения, гнойный холангит, абсцессы печени, билиарный сепсис, энцефалопатия), с неминуемым летальным исходом в 14-27% случаев [8, 9].

При различных патологических состояниях желчного дерева информативность традиционных методов лучевой диагностики различна [10].

Так, при заболеваниях желчных протоков, осложненных клиникой механической желтухи, использование ультразвукового исследования (УЗИ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), спиральной компьютерной томографии (СКТ) позволяет получить результаты в ряде случаев сопоставимые с результатами прямого контрастирования протоков. Эффективность магнито-резонансной холангиопанкреатикографии (МРХПГ) в диагностике механической желтухи в работах отдельных авторов составила 98,5% [11] с чувствительностью при выявлении холедохолитиаза ― 91,2%, специфичностью ― 88,4% и точностью ― 93,1% [12]. В то же время, по данным других авторов, чувствительность УЗИ в диагностике холедохолитиаза варьирует от 23 до 63%, СКТ ― от 71 до 75%, МРХПГ ― в 85-96% [13]. Ошибочная диагностика патологических изменений в желчных протоках приводит к расширению показаний к проведению плановых ретроградных вмешательств и, соответственно, повышает риск возникновения постманипуляционных осложнений.

Высокая информативность в диагностике холедохолитиаза с чувствительностью (93-98%) и специфичностью (97-100%) отмечена при проведении эндосонографии [14, 15]. Это позволяет рекомендовать эндосонографию как метод выбора в алгоритме диагностики патологии желчных путей при сомнительных результатах других методов лучевой диагностики с целью профилактики постманипуляционных осложнений за счет отказа от проведения необоснованных операций.

Цель работы ― определить роль эндосонографии в профилактике осложнений эндоскопических ретроградных транспапиллярных вмешательств.

Материалы и методы

В 2007-2015 гг. 575 больным (189 мужчин и 386 женщин) в возрасте от 27 до 90 лет было выполнено 1028 эндоскопических ретроградных транспапиллярных вмешательств. При доброкачественной патологии (стенозы большого дуоденального сосочка (БДС), стриктуры терминального отдела холедоха, стриктуры холедоха, холедохолитиаз, хронический и острый панкреатит) панкреатобилиарной области выполнено 796 (77%) вмешательств. При злокачественной патологии (рак головки поджелудочной железы, протоков и БДС, метастазы в лимфатические узлы ворот печени) панкреатобилиарной области выполнено 232 вмешательства, что составило 23%. Механическая желтуха имела место у 97 больных (17%), которым выполнено 402 операции. У 62 больных (10,7%) имелась клиника гнойного холангита.

Перед проведением транспапиллярных вмешательств проводились ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия, эндоскопическая ретроградная холангиография, компьютерная томография органов брюшной полости, электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки, общий анализ крови и мочи, функциональные пробы печени, консультация кардиолога.

В 2009 году в клиническую практику внедрен метод эндосонографии. Для проведения эндосонографии использовали видеоэхогастроскоп GF-UM160 компании Olympus. С 2009 по 2015 гг. при патологии панкреатобилиарной области выполнено 1824 исследований с целью:

― оценки состояния и характера изменений поджелудочной железы, внепеченочных желчных путей, двенадцатиперстной кишки;

― выявления анатомо-топографических особенностей зоны операционного доступа;

― определение дальнейшей тактики лечения.

Анализ осложнений проводился по периодам деятельности с учетом внедрения наиболее значимых профилактических и лечебных мероприятий.

Результаты

Постманипуляционные осложнения возникли в 30 случаях и составили 2,9% с летальностью в 1 (0,09%). Количество и виды постманипуляционных осложнений представлены в таблице 1.

Таблица 1. Виды постманипуляционных осложнений в период 2007-2015 гг.

п/п	Виды осложнений	Количество
1	Кровотечение из папиллотомического разреза	2 (7%)
2	Острый панкреатит	9 (30%)
3	Отечный панкреонекроз	5 (17%)
4	Ретродуоденальная перфорация	2 (7%)
5	Холангит	4 (13%)
6	Перфорация холедоха	1 (3%)
7	Миграция стента в общий желчный проток	5 (17%)
9	Острая сердечно-сосудистая недостаточность	1 (3%)
10	Острое нарушение мозгового кровообращения	1 (3%)

Сравнительный анализ по видам осложнений проводился по периодам деятельности с учетом внедрения наиболее значимых профилактических и лечебных мероприятий (табл. 2):

― Первый (начальный) период, с 2007 по 2008 гг. За этот период выполнено 129 операций, диагностировано 11 осложнений (8,5%) с одной летальностью (0,7%). Летальность пациентки 84 лет со злокачественной опухолью головки поджелудочной железы, осложненной механической желтухой от острой сердечно-сосудистой недостаточности на 9 сутки после операции.

― Второй период, с 2009 по 2011 гг. За этот период выполнена 351 операция, диагностировано 12 осложнений (3,4%).

― Третий период, с 2012 по 2015 гг. За этот период выполнено 548 операций, диагностировано 7 осложнений (1,2%).

Таблица 2. Сравнительный анализ по видам осложнений в различные периоды деятельности

№ п/п	Виды осложнений	Первый период	Второй период	Третий период	Всего
1	Кровотечение	1 (0,7%)	1 (0,3%)	0	2 (0,2%)
2	Острый панкреатит, панкреонекроз	5 (3,8%)	6 (1,7%)	3 (0,5%)	14 (1,4%)
3	Ретродуоденальная перфорация	1 (0,7%)	1 (0,3%)	0	2 (0,2%)
4	Холангит	2 (1,4%)	1 (0,3%)	1 (0,2%)	4 (0,4%)
5	Перфорация холедоха	0	1 (0,3%)	0	1 (0,1%)
6	Миграция стента в холедох	1 (1,4%)	1 (0,3%)	2 (0,4%)	4 (0,4%)
7	Синдром Меллорри ― Вейсса	0	0	1 (0,2%)	1 (0,1%)
8	Острая сердечно-сосудистая недостаточность	1 (0,7%)	0	0	1 (0,19%)
9	Острое нарушение мозгового кровообращения	0	1 (0,3%)	0	1 (0,19%)

Для первого периода деятельности большое количество диагностированных осложнений можно объяснить как отсутствием необходимого опыта оперирующего эндоскописта, так и отсутствием уточняющего метода исследования предоперационной диагностики между традиционными лучевыми методами исследования (УЗИ, РКТ) и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографией (ЭРХПГ).

Проведенный ретроспективный анализ показал, что внедренный в клиническую практику метод эндосонографии стал ведущим фактором профилактики постманипуляционных осложнений в период с 2009 по 2012 гг. и далее, позволившим сузить показания к проведению плановых транспапиллярных операций после ранее проведенных методов лучевой диагностики и избежать ранее наблюдавшихся осложнений. Так, проведение эндосонографии позволило полностью упразднить контрастирование протоковых систем с диагностической целью, а также на 28-29% снизить число плановых эндоскопических транспапиллярных вмешательств.

В нашей клинике совпадение заключений эндосонографии и УЗИ наблюдали в 67-78% случаев. Наибольшая частота (до 80%) ложноотрицательных или ложноположительных результатов при использовании традиционных методов исследований наблюдалась при наличии конкрементов диаметром 3,5-5,5 мм, при отсутствии расширения желчного протока расхождение, а также в диагностике патологических изменений в дистальном отделе холедоха и на уровне большого дуоденального сосочка.

Надо отметить, что проведение комплекса эндоскопических исследований, включающих в себя эзофагогастроскопию, эндосонографию, дуоденоскопию, позволяло выставить обоснованное показание к проведению эндоскопической операции, оценить адекватность операционного доступа, а в сочетании с ЭРХПГ завершить диагностический этап в сложных клинических случаях.

Так, например, при поступлении пациента 77 лет с клиникой механической желтухи после проведения УЗИ и РКТ выявлены дилатация желчного протока с признаками стеноза большого дуоденального сосочка. Предоперационный алгоритм диагностики расширен проведением эндосонографии, во время которого, помимо расширения желчного протока в проекции нижней трети холедоха, выявлено гипоэхогенное образование с признаками распространения его за пределы стенки протока, при отсутствии убедительных данных за регионарное метастазирование (рис. 1). Надо признать, что при получении отдельных снимков складывалось впечатление и об объемном образовании головки поджелудочной железы (рис. 2).

Рис. 1. Эндосонография (№1)

Рис. 2. Эндосонография (№2)

При первичной ЭРХПГ выявлена протяженная стриктура нижней трети холедоха до 3,5 см, которая косвенно указывала на возможные изменения в головке поджелудочной железы (рис. 3). Однако, принимая во внимание эхографическую картину отдельных снимков при выполнении эндосонографии, эрозивный бульбит, погрешности диеты в анамнезе перед госпитализацией, с целью уточнения диагноза выполнена повторная ЭРХПГ после ревизии холедоха, наружной декомпрессии желчевыводящих путей и излечении острого воспалительного процесса в двенадцатиперстной кишке. Контрастирование желчных протоков позволило детализировать изменения в нижней трети холедоха по наличию резко суженного сегмента до 1,5 мм с контрастированием в терминальном отделе холедоха на протяжении 10-12 мм от верхнего края папиллотомического разреза (рис. 4).

Рис. 3. ЭРХПГ (первичная)

Рис. 4. ЭРХПГ (повторная)

Отсутствие признаков неоплазии по данным браш-биопсии не исключало скиррозный вариант аденокарциномы, наиболее часто встречаемый при раке внепеченочных желчных путей (рис. 5). На это косвенно указывали результаты эндосонографии при многократном ректроспективном просмотре снимков и сопротивление в области стриктуры при селективной канюляции желчного протока (рис. 6).

Рис. 5. Эндосонография

Рис. 6. ЭРХПГ

Данный подход позволил высказать сомнения в доброкачественности процесса и направить в специализированное учреждение.

Эндосонография не только расширяет возможности оперирующего эндоскописта, но и защищает от высокой степени риска возникновения осложнений. Так, нередко наблюдаемая дилатация холедоха при постхолецистэктомическом синдроме, при отсутствии эндосонографии, ранее требовала выполнения диагностической ЭРХПГ, что приводило к ЭРХПГ-индуцированным панкреатитам на первом этапе деятельности. Кроме того, эндосонография повышает диагностический потенциал ЭРХПГ.

В представленном клиническом случае у пациентки 68 лет с клиникой механической желтухи продемонстрированы высокие диагностические возможности эндосонографии, которая позволяет выявить причину блока холедоха, а именно внутрипротоковую аденому на ножке в терминальном отделе холедоха (рис. 7). Для сравнения ЭРХПГ (рис. 8) выявляет только протяженность, но не причину отсутствия контрастирования ТОХ. Это позволило изменить лечебную тактику с проведением не только папиллосфинктеротомии, но и баллонной экстракции образования в просвет дуоденум и биопсию, по результатам которой выявлена папиллярная форма рака внепеченочных желчных протоков (рис. 9).

Рис. 7. Эндосонография

Рис. 8. ЭРХПГ

Рис. 9. Дуоденоскопия

Отдельного внимания заслуживает диагностика папиллостеноза и стриктуры терминального отдела холедоха, так как эндоскопические операции при указанной патологии характеризуются большим количеством осложнений. С целью профилактики постманипуляционных осложнений операции выполняем при расширении общего желчного протока до 10-12 мм.

При ширине холедоха 8-9 мм и функционирующем желчном пузыре операции выполняются при наличии болевого синдрома и гиперэхогенных утолщенных стенок терминального отдела холедоха (рис. 10, 11). При отсутствии абдоминальной боли, лабораторных маркеров холестаза, а также при наличии интрадивертикулярного расположения большого дуоденального сосочка слабое расширение холедоха до 8-9 мм в нашей работе показанием к операции не являлось. В данных случаях рекомендовались консервативное лечение и проведение эндосонографии в динамике.

Однако стоит отметить, что метод эндосонографии является сложным диагностическим методом, требующим специальной подготовки для квалифицированной интерпретации находок. Так, нами наблюдались два случая постманипуляционного отечного панкреонекроза у молодых женщин, вследствие эндосонографической гипердиагностики холедохолитиаза при нерасширенном желчном протоке.

Рис. 10. Эндосонография

Рис. 11. Эндосонография (zoom)

Дальнейшее снижение количества осложнений в третьем периоде деятельности было достигнуто за счет увеличения количества выполняемых операций наружного и внутреннего дренирования желчных путей, внедрения стентирования главного панкреатического протока при высоком риске панкреатита, уменьшения длительности оперативного вмешательства до 20-30 минут при увеличении количества этапов операции.

Вывод

Эндосонография является высокоинформативным методом дооперационной диагностики патологии панкреатобилиарной области, снижающим риск постманипуляционных осложнений за счет формирования потока пациентов с абсолютными показаниями к проведению ретроградных транспапиллярных операций.

Литература

Манцеров М.П., Мороз Е.В. Реактивный панкреатит после эндоскопических манипуляций на большом дуоденальном сосочке // РЖГГК. ― 2007. ― 3. ― С. 14-23.
Дерябина Е. А., Братникова Г.И., Васильев А.В. Повышение безопасности лечебных эндоскопических ретроградных холангиопанкреатографий у больных с доброкачественными обструктивными заболеваниями желчевыводящих путей // Мед. визуализация. ― 2010. ― №2. ― С. 73-80.
Jeurnink S.M., Siersema P.D., Steyerberg E.W. Predictors of complications after endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a prognostic model for early discharge // Surg. Endosc. ― 2011. ― Vol. 25, №9. ― P. 2892-2900.
Kahaleh М., Freeman М. Prevention and management of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography complications // Clin. Endosc. ― 2012. ― Vol. 45. ― P. 305-312.
Бурдюков М.С. Диагностическая и лечебная эндоскопия при опухолях органов билиопанкреатодуоденальной зоны: автореф. дис. … канд. мед. наук. ― М., 2010. — 30 с.
Anderson M.A., Fisher L., Jain R. et al. Complications of ERCP. ASGE Standards of Practice Committee // Gastrointest. Endosc. ― 2012. ― Vol. 75, №3. ― P. 467-473.
Гальперин Э.И., Ветшев П.С. Руководство по хирургии желчных путей. ― М.: Видар, 2006. ― 559 с.
Астапенко В.Г., Козырев М.А., Федорович Е.Н. Проблемы хирургии желчных путей. ― М., 1982. ― С. 131-132.
Савельев В.С. 80 лекций по хирургии. ― М.: Литтерра, 2008. ― 910 с.
Гусев К.А., Гусева М.А., Федоров В.Э. Современные методы диагностики механической желтухи неопухолевой этиологии // Международный студенческий научный вестник. ― 2015. ― №2. ― С. 73-75.
Шевченко Ю.Л., Ветшев П.С., Стойко Ю.М. и др. // Анналы хирургической гепатологии. ― 2008. ― №4. ― С. 96-105.
Чанышев Ф.З., Дагаев С.Ш. Магнитно-резонансная томография при желчнокаменной болезни и ее осложнениях // Саратовский научно-медицинский журнал. ― 2008. ― Т. 4, №3. ― С. 139-141.
Шаповальянц С.Г., Ардасенов Т.Б, Фрейдович Д.А. и др. // РЖГТК. ― 2011. ― Т. 21, №2. ― С. 22-29.
Verna D., Kapadina A., Elsen G.M et al. EUS vs MRCP for detection of Choledocholithiasis // Gastrointaest. Endosc. ― 2006. ― Vol. 6, №2. ― P. 248-254.
Нечипай А.М, Орлов С.Ю., Федоров Е.Д. ЭУСбука. Руководство по эндоскопической ультрасонографии. ― М.: Практическая медицина, 2013. ― 400 с.